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3u sang pendant quelques amputations pratiquées près du tronc on sur. le tronc lui-même ; dans la cure des tumeurs sanguines éreetiles.
On trouve, dans les auteurs les plus anciens, des passages qui permettent de penser que l’opération de la ligature a été pratiquée à une époque très-reculée et fort longtemps avant d’avoir été érigée en méthode générale et rationnelle. Cependant, la première mention formelle et bien explicite de cette opération se trouve dans Celse, dans le passage où il parle du traitement des hémorragies (rauiiiiitiques. Mais la ligature ne derait pas se faire alors comme on la pratique aujourd’hui, puisque Celse, en parlant des amputations qu’il déclare excessivement dangereuses, ne conseille, pour arrêter le sang, que des applications de charpie sur la plaie et d’une éponge imbibée de vinaigre sur la charpie. Galien a indiqué avec plus de précision la ligature des artères. Elle doit être faite, suivant lui, sur la racine du vaisseau, c’est-à-dire du côté du cœur, et l’artère doit être coupée en travers, afin que ses extrémités puissent se retirer dans les chairs. Il n’est pas ici question des amputations. Ambroise Paré parait donc être le premier qui ait eu recours à la ligature à la suite de ces opérations ; il avoue avoir employé longtemps les cautères actuels et potentiels ; il rapporte les accidents terribles qui résultaient de leur emploi ; il remercie Dieu de l’avoir adoisé d’une autre méthode, et il convient d’ailleurs qu’il en a puisé l’idée dans le livre de Galien. Après avoir été injurié pour avoir fait cette heureuse innovation, A. Paré fut assez heureux pour la voir adoptée par plusieurs de ses confrères. L’Académie de chirurgie accorda encore, pendant un certain temps, plus do confiance aux moyens anciens, et surtout à l’emploi de l’agaric du chêne qu’à la ligature ; il fallut que plusieurs amputés, pansés avec cette substance, eussent éprouvé des hémorragies dangereuses ou mortelles, pour amener 1 Académie à des idées plus justes sur l’efficacité et l’innocuité de la ligature, lorsqu’elle est pratiquée méthodiquement. Enfin, grâce à J.-L. Petit, à Heister, à Mouro, etc., cette méthode fut définitivement adoptée
fiour arrêter les hémorragies produites par a lésion des vaisseaux sanguins, et notamment par celle des artères.
On peut établir comme une règle en chirurgie, a dit S. Cooper, que, toutes les fois qu’une grosse artère est lésée, on ne doit employer aucune application styptique, mais avoir recours aussitôt à la ligature, comme au moyen le plus simple et le plus sur, lorsqu’elle est bien appliquée.
Pour apprécier les diverses méthodes et procédés de ligatures, il est important de connaître l’effet que détermine une constriction circulaire sur une artère, à l’aide d’un fil suffisamment serré. Les expériences de Jones, deBéchird, de Travers, de Dupuytren, de Manec ont donné les résultats suivants : on remarque d’abord lasection nette de toute la circonférence des tuniques interne et moyenne, et le froncement de la tunique externe, ce qui place les membranes divisées dans les conditions des plaies simples par incision. Bientôt un caillot sanguin se forme et un épanchement lymphatique qui oblitère l’extrémité du tube, en formant une couche propre k recevoir les vaisseaux qui s’étendent des surfaces blessées et à unir dans cette situation les parois opposées du canal, a lieu par ces bords divisés. En même temps, l’inflammation excitée dans les parois de l’artère produit, entre ses membranes, un épanchement lymphatique qui les épaissit ; il survient aussi un semblable épanchement dans les parties environnantes qui, en recouvrant extérieurement le vaisseau, lui donne encore
une nouvelle force. La ’ ligature cause la mort de cette portion de la "membrane externe, qui est en contact immédiat avec elle. En peu de temps, l’escarre se détache par ulcération, et il en résulte la chute de la ligature ; mais l’adhérence récente de l’extrémité du vaisseau serait probablement une barrière trop faible contre l’impulsion de la circulation, surtout dans les grosses artères, si une portion du vaisseau, entre la ligature et les branches collatérales les plus voisines, ne se remplissait de coagulum et ne s’opposait par là k ces efforts. Le coagulum déposé dans ces circonstances devient une sorte de rempart pour les surfaces nouvellement cicatrisées. Ce coagulum n’a, toutefois, qu’un effet temporaire, car il est graduellement ab-Borbé, et cette portion du vaisseau, située entre la ligature et les branches collatérales les plus voisines, Se contracte et se Change à la fin en.un simple cordon fibreux, qui finit lui-même quelquefois par disparaître entièrement. Ces phénomènes sont les mêmes, soit qu’une seule ligature ait été posée sur la continuité d’une artère, soit que deux liens l’étreignent et que l’on coupe le vaisseau entre les deux, soit enfin que 1 artère soit liée à la surface d’un moignon ; seulement, dans ce dernier cas, la formation d’un caillot est toujours facile, puisque la circulation est interrompue à la fois dans le vaisseau principal et dans les collatérales un peu volumineuses qui se rendent à la surface du moignon.
Il existe plusieurs variétés de ligatures. On donne le nom de ligature médiate à celle qui emurasse, en même temps que l’artère, une portion plus ou moins considérable de parties
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environnantes. Ce mode de ligature est aujourd’hui abandonné, surtout quand des nerfs se trouveraient pris dans le lien. Les parties molles sont proinptement coupées par l’anse du fil, et l’artère cesse aussitôt d’être convenablement serrée. L’étranglement des nerfs peut aussi amener dès accidents, tels que douleurs vives, convulsions, tétanos, paralysie. Cependant, il est des cas exceptionnels où l’on peut avoir recours à cette méthode, notamment dans les accidents qui surviennent lorsqu’on n’a pas k sa disposition les instruments nécessaires pour isoler l’artère lésée, ou bien quand une artère superficielle est difficile à découvrir et que l’hémorragie n’a pu être arrêtée par la compression ou par les moyens ordinaires. On devra alors passer sous cette artère, à peu de distance de la plaie, avec une aiguille courbe, une anse de lil qu’on liera ensuite sur un ruban de sparadrap, afin de ne pas blesser la peau. A. Paré et Dupuytren ont employé ce procédé avec succès pour arrêter des hémorragies venant d’une plaie de l’artère, temporale. Lorsqu’une artère profonde est altérée dans sa texture, il ne faut pas non plus la dépouiller complètement de sa gaine et des tissus environnants.
La ligature immédiate, qui n’embrasse que la seule artère, est celle que l’on emploie gé. néralement aujourd’hui. Quand il s’agit d’artères volumineuses, on ne saurait prendre trop de précautions pour isoler très-exactement le vaisseau dans la ligature, l’expérience ayant appris que les suites sont plus heureuses lorsque l’opération a été ainsi exécutée. Pour les peiites artères, on peut no pas prendre d’aussi grands soins ; cependant l’isolement parfait est préférable. Il est même plus aisé de lier un vaisseau d’après ce principe qu’autrement ; car, en saisissant délicatement l’artère avec une pince dans l’intérieur de sa gaine, elle glisse, se laisse plus facilement entraîner au dehors et lier, que si on la pinçait en masse, avec toute sa gaine ou avec ù autres parties molles environnantes.
La ligature d’attente, qu’on employait autrefois, consistait à mettre dans le trajet du vaisseau, sans être serré, un ou plusieurs fils, pour les serrer au besoin, en cas d’hémorragie de la première ligature. On y a renoncé de nos jours ; Dupuytren a été un des premiers à faire voir que ces ligatures étaient nuisibles. En enflammant l’artère sur plusieurs points, elles la rendaient fragile ou l’ulcéraient et concouraient ainsi à la production de l’accident qu’on voulait éviter.
La ligature temporaire ne doit rester en place qu’un temps fort limité, un jour ou quelques heures seulement ; elle a surtout pour but de permettre la réunion immédiate de la plaie. Les premiers chirurgiens qui l’ont employée, Jones, Hutchinson, Scarpa, avaient pensé, a.près des expériences qu’ils considéraient comme concluantes, qu’il suffisait de diviser dans tous les cas les membranes interne et moyenne, à l’aide d’une ligature qu’on retirait au bout de fort peu de temps, pour que le travail plastique auquel est due l’oblitération du vaisseau pût s’établir ; mais la pratique n’ayant pas confirmé-les faits observés par les premiers expérimentateurs, on a été obligé d’abandonner cette méthode. La ligature graduée consiste à serrer son fil un peu chaque jour, de manière à n’intercepter complètement le courant sanguin qu’au bout d’un certain temps. Plusieurs procédés mécaniques avaient été imaginés dans ce but, mais ils sont tous tombés dans l’oubli.
Dans le but de prévenir l’hémorragie, quelques chirurgiens avaient imaginé de lier l’artère sur deux points, dans une même plaie, à la distance de 0™,03 à om,05, et de la diviser ensuite entre ces deux ligatures. Les deux bouts, se retirant dans les chairs, se trouveraient dans les mêmes conditions qu’après l’amputation des membres, et, par conséquent, peu susceptibles d’hémorragie. Cetto mélhoile, indiquée par les anciens, renouvelée d’abord par Abernethy, ensuite par Maunoir, est complètement abandonnée de nos jours.
Avant de donner le manuel opératoire des ligatures, il nous reste à examiner le tissu et la forme des agents constricteurs.
Les chirurgiens, désirant obtenir une réunion par première intention, après les amputations, se sont livrés k de nombreuses expériences pour découvrir un tissu qui, laissé au centre du moignon, fût susceptible d’être résorbé, ou du moins pût y séjourner sans produire d’inflammation ni d abcès. Delà des essais faits avec des tissus animaux, des lanières de peau, des boyaux de chat, de la soie, des fils métalliques, etc. Mais à peine compte-t-on quelques succès ; dans presque tous les cas, les ligatures ont été rejetées au dehors au bout d’un certain temps, après avoir provoqué des abcès. Les fils de chanvre et de fin cirés sont en général préférables. Plusieurs chirurgiens préfèrent des fils de soie, beaucoup plus minces, plus légers et aussi forts. Quant à la forme des liens, les partisans de la section des membranes cutanées veulent pour l’opérer des fils ronds et très-étroits ; ceux, au contraire, qui veulent seulement déterminer l’inflammation adhésive des parois artérielles en les aplatissant préfèrent des ligatures très-larges et formées de plusieurs fils rapprochés en ruban. Le docteur Jamoson se sert dans ce but de la LIGA
nières de peau de daim tannées, larges de om,005 à om,006, qui, selon lui, plissent doucement l’artère sans rien rompre, et peuvent être impunément abandonnées dans la plaie. On sait ce qu’il faut penser de ce dernier avantage. Si Von se propose d’aplatir les tuniques sans les couper, les lanières de peau pourront, en effet, remplacer avantageusement les ligatures avec interposition d’un rouleau, qui ont 1 inconvénient d’irriter la plaie et d’en déterminer la suppuration ; mais, comme les ligatures k rouleau, on devra les réserver pour les cas où les tuniques artérielles seraient altérées. L’observation a prouvé que les ligatures larges et aplaties, appliquées sur des artères saines, ne garantissent pas
filus des hémorragies que les ligatures déiées, et sont plus fatigantes que celles-ci. En outre, les ligatures fines permettent de réunir immédiatement, ce qui est fort important, surtout dans les épidémies de pourriture d’hôpital. On doit couper les bouts de la ligature très-près des nœuds. Leur séjour sous la peau n’a pas de grands inconvénients ; ils occasionnent seulement quelquefois un très-petit abcès, et ils sont entraînés au dehors avec le pus. Les Anglais revendiquent cette innovation en faveur de Lawrence et de Travers ; les Français l’attribuent à Delpech et à Béclard. ■
Nous abordons maintenant le manuel opératoire. Le chirurgien, après avoir saisi le vaisseau avec la pince, lorsque l’amputation est pratiquée, doit incliner cet instrument, pour que la ligature ne comprenne pas dans l’anse de fil l’artère et l’extrémité de la pince. Cet inconvénient n’existe pas avec le tenaculum, qui est surtout commode pour saisir les petites artères qui s’enfoncent dans le tissu cellulaire ; mais il expose à déchirer les artères volumineuses. Il faut, autant que possible, quand on lié une artère volumineuse, embrasser avec elle sa gaine celluleuse, afin que la section ne s’opère pas avant qu’elle soit oblitérée. La ligature doit être placée perpendiculairement à l’axe du vaisseau ; ou l’assujettit par deux nœuds simples, successifs et parallèles. La constriction exercée par le fil au moment de la ligature doit être assez forte pour que le vaisseau forme une espèce de bourrelet saillant au-dessus et au-dessous, et dans ce cas les tuniques interne et moyenne de l’artère sont divisées par la ligature, qui n’est plus soutenue que par la tunique celluleuse. Lorsqu’une plaie récente, k la surface de laquelle doivent aboutir des vaisseaux connus, ne saigne pas, et que l’on n’aperçoit pas l’orifice de ces vaisseaux, il faut faire cesser toute compression sur.leur trajet, dif- ’ férer le pansement, humecter la surface de la plaie avec de l’eau tiède ; le spasme ayant cessé, le cours du sang se rétablit, ce fluide jaillit des vaisseaux ouverts, et on peut en faire la ligature. Lorsque le vaisseau blessé est situé profondément, il faut absterger la plaie avec soin pour le reconnaître, et si elle n’était pas assez large pour permettre d’arriver jusqu’à lui, il famlrait l’agrandir en suivant les préceptes qui vont être indiqués pour découvrir une artère dans la continuité d’une région ; on l’isolerait de môme, seulement on aurait soin de lier les deux.bouts divisés.
On peut pratiquer la ligature dans la continuité d’une région pour remplir plusieurs indications ; pour la cure d’un anévrisme ou d’une tumeur érectile, pour certaines hémorragies traumatiques qu on ne peut réprimer dans le siège même de la blessure ; dans tous’les cas, le manuel est le même. L’appareil se compose d’un bistouri convexe, d’un bistouri droit, d’une sonde cannelée, de pinces à disséquer et d’un stylet aiguillé. Pour les artères situées profondément, il peut être utile d’employer l’aiguille de Deschamps ou de Cooper, tiges d’acier courbes, montées, sur un, manche, et portant k leur extrémité libre un chas par lequel on fait passer le fil qui doit glisser sous l’artère.’
Le malade est couché horizontalement ; on s’assure d’abord de la position de l’artère en se rappelant sa direction et ses rapports, et surtout en explorant les pulsations. On comprime près du tronc les gros vaisseaux artériels, soit par un aide, soit avec le tourniquet. Le chirurgien, ayant reconnu l’artère, tend les téguments de la main gauche parallèlement k sa direction ; il l’ait alors, avec le bistouri convexe tenu de la main droite, une incision de (j™,06 à on’,10 de longueur, suivant la profondeur du vaisseau ; sa partie moyenne doit répondre au point où le fil sera placé. Cette incision doit plutôt être trop longue que trop courte ; elle devra être parallèle k la direction des artères superficielles, et croiser légèrement les artères plus profondes. Il faut prendre garde d’inciser trop profondément du premier coup, de peur d’arriver d’emblée sur l’artère et de la blesser. L’incision des téguments et des plans musculaires et aponévrotiques doit être faite à plusieurs reprises, et avec d’autant plus de précaution qu’on approche davantage du vaisseau que l’on cherche. La gaîne de l’artère sera de préférence déchirée avec l’extrémité de la sonde, dans une petite étendue. L’artère, mise à nu, se reconnaît à sa couleur d’un jaune terne, a son aplatissement alors qu’on exerce une compression entre elle et le cœur, à ses battements quand on comprime au-dessous. On la sépare avec soin des vaisseaux et de3 nerfs qui l’entourent, au moyen de la sonde cannelée, que
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l’on passe doucement au-dessous d’elle jusqu’à ce qu’elle fasse saillie du côté opposé. Lorsque lasondéest ainsi placée sous le vaisseau, on fait glisser dans sa cannelure un stylet aiguillé muni du lien ; on retire la sonde en laissant ce lien. La ligature doit être serrée de manière a comprimer perpendiculairement l’artère ; si elle était placée obliquement, elle finirait par descendre et n’intercepterait plus le cours du sang. On l’assujettit par deux noeuds simples. Après avoir terminé l’opération, on nettoie la plaie, on coupe l’une des extrémités du fil près du nœud, et on ramène à l’extérieur l’autre extrémité, qui plus tard servira de conducteur pour retirer 1 anse qui embrasse l’artère, et on la fixe à la partie la plus déclive de la plaie. On réunit ensuite celle-ci à l’aide de bandelettes agglutinatives, et le membre est mis dans une position telle que les vaisseaux soient relâchés. La réunion par première intention est des plus importantes après la ligature, car elle assure lo succès, tandis que la suppuration doit toujours laisser quelque crainte d’hémorragie consécutive.
Il est rare que l’on pratique aujourd’hui la ligature des artères dans ta vue seulement de.se rendre maître du sang pendant la durée de certaines opérations. La situation bien connue des artères et de leurs rapports, l’invention de différents compresseurs propres a. ■ arrêter la circulation sanguine très-près du tronc, la perfection que l’on a apportée dans l’exécution des procédés opératoires, peuvent dispenser, dans le plus grand nombre des cas, de cette ligature provisoire. Ce ne serait guère que dans l’amputation de la cuisse, dans son articulation supérieure ou très-près de cette articulation, que cette ligature pourrait devenir nécessaire, si le malade était déjà très - faible et qu’il fût important d’éviter toute perte de sang. Il faudrait alors mettre d’abord l’artère à découvert, et la comprendre seule dans l’anse d’un ruban large, que l’on serrerait modérément sur un coussinet cylindroïde de linge ou de sparadrap. Cette ligature provisoire, pratiquée sur le tronc fémoral, ne diviserait pas les membranes internes et pourrait être retirée aussitôt que les artères seraient liées après l’amputation.
— Art vétér. La ligature s’emploie, en chirurgie vétérinaire, quand il s’agit de faire tomber des tumeurs pédiculées ou situées si profondément que l’instrument tranchant ne peut y atteindre ; elle agit en comprimant circulairemeiit les parties et en les faisant tomber par la gangrène qui s’y développe. Pour obtenir ce résultat, il faut n’employer que des liens étroits et forts, et les serrer assez pour que la circulation soit tout à coup arrêtée ; autrement, on ne ferait qu’irriter les parties et y occasionner un mouvement inflammatoire. Lorsque le pédicule est très-volumineux, on peut, afin de le serrer plus
exactement, le traverser avec une grosse aiguille armée d’un double lien, que l’on séparé ensuite, et au moyen duquel on élreint isolé-, ment les deux parties de la tumeur. Quand une ligature n’a pas suffi pour faire tomber la tumeur, on en place une seconde, ou bien, au moyen du serre-noeud, on augmente la constriction de la première k mesure qu’en se flétrissunt les parties se dérobent à son action. La ligature sert aussi, comme dans la chirurgio humaine, k arrêter les hémorragies artérielles.
— Arboric. La ligature est une opération fréquemment employée aujourd’hui dans les jardins et les pépinières, pour hâter le développement et augmenter là grosseur des fruits, pour faire pousser des racines aux boutures et aux marcottes, pour favoriser la reprise des greffes, etc. Dans le premier cas, la ligature en spirale présente quelques avantages ; l’écartement des tours varie, en raison de la ’ branche, de om,01 à om,03 ; il faut avoir soin, en la faisant, de ne pas entamer l’épidémie, car il en résulterait une déperdition de sévo ; quelquefois même il est bon de diminuer la compression, en desserrant au bout de quelques jours. La ligature doit aussi être moins serrée sur une écorce épaisse et molle que sur les écorces minces et sèches. On la pratique en touto saison, mais particulièrement k la fin de l’hiver ou au milieu de l’été.
On emploie les petites lanières d’écorce de tilleul pour les ligatures qui ne doivent pas durer plus d’une saison, et pour les autres, surtout quand elles sont dans la terre, le fil de laiton ; des lanières de plomb seraient aussi d’un très-bon usage. Mais on doit rejeter les matières peu résistantes ou sujettes k pourrir, ainsi que le fil de fer, qui se rouilla trop facilement, a moins qu’il ne Soit galvanisé. L’essentiel est de lier les bouts de ces ligatures de manière à ce qu’elles ne se défassent pas ; il faut pour cela un double nœud pour les matières végétales, et un double contournement pour les fils métalliques. La ligature, si on la laissé un temps plus ou moins long sur le végétal, produit un étranglement et par suite un bourrelet du côté opposé k celui d’où vient la sève ; ses effets dans ce cas sont assez analogues k ceux de l’incision annulaire.
On emploie fréquemment la ligature pour assujettir les greffes jusqu’au moment où elles sont bien soudées avec le sujet. Quand on lie une greffe, il faut serrer assez pour empêcher qu’elle ne s’écarte, mais pas assez poui produire un étranglement. Il est toujours nô 64
