Des fistules salivaires de la parotide et du canal de sténon
, Membre de l’Institut de France, de l’Académie de Médecine, etc., Membre de l’Académie des Sciences de Toulouse, etc.| MM. | LAVOCAT
|
Physiologie, Tératologie. | |
| Anatomie des régions chirurgicales. | |||
| LAFOSSE
|
Pathologie médicale et maladies parasitaires. | ||
| Police sanitaire. | |||
| Jurisprudence. | |||
| Clinique et Consultations. | |||
| LARROQUE | Physique. | ||
| Chimie. | |||
| Pharmacie et Matière médicale. | |||
| Toxicologie et Médecine légale. | |||
| GOURDON | Hygiène générale et Agriculture. | ||
| Hygiène appliquée ou Zootechnie. | |||
| Botanique. | |||
| SERRES | Pathologie et Thérapeutique générale. | ||
| Pathologie chirurgicale et Obstétrique | |||
| Manuel opératoire. | |||
| Direction des Exercices pratiques. | |||
| ARLOING | Anatomie générale. | ||
| Anatomie descriptive. | |||
| Extérieur des animaux domestiques. | |||
| Zoologie. | |||
Chefs de Service. | |||
| MM. | BONNAUD | Clinique et Chirurgie. | |
| MAURI | Anatomie, Physiologie et Extérieur. | ||
| BIDAUD | Physique, Chimie et Pharmacie. | ||
| MM. | BOULEY O. ❄, | Inspecteur-général. | |
| LAVOCAT ❄, | Directeur. | ||
| LAFOSSE ❄, | Professeurs. | ||
| LARROQUE, | |||
| GOURDON, | |||
| SERRES, | |||
| ARLOING, | |||
| Bonnaud, | Chefs de service. | ||
| Mauri, | |||
| Bidaud, | |||
――✾o✽o✾――
du 12 octobre 1866.
| THÉORIE | Épreuves écrites |
1° | Dissertation sur une question de Pathologie spéciale dans ses rapports avec la Jurisprudence et la Police sanitaire, en la forme soit d’un procès-verbal, soit d’un rapport judiciaire, ou à l’autorité administrative ; | ||
| 2° | Dissertation sur une question complexe d’Anatomie et de Physiologie. | ||||
| Épreuves orales |
1° | Pathologie médicale spéciale ; | |||
| 2° | Pathologie chirurgicale ; Obstétrique ; | ||||
| 3° | Manuel opératoire | ||||
| 4° | Thérapeutique générale ; Posologie et Toxicologie ; Médecine légale ; | ||||
| 5° | Police sanitaire et Jurisprudence ; | ||||
| 6° | Hygiène, Zootechnie ; Extérieur ; Agriculture. | ||||
| PRATIQUE | Épreuves pratiques |
1° | Opérations chirurgicales ; | ||
| 2° | Examen clinique d’un animal malade ; | ||||
| 3° | Examen extérieur de l’animal en vente ; | ||||
| 4° | Analyse des sels ; | ||||
| 5° | Pharmacie pratique ; | ||||
| 6° | Examen pratique de Botanique médicale et fourragère. |
DES FISTULES SALIVAIRES
DE LA PAROTIDE ET DU CANAL DE STÉNON
Les fistules dont nous avons à nous occuper, sont rares autant chez l’homme que les animaux ; aussi ne trouve-t-on que de loin en loin quelques cas de ce genre relatés dans les diverses publications médicales. Celles de la parotide, sont les plus communes et les plus faciles à guérir, celles du canal de sténon se présentent moins souvent, et leur traitement offre plus de difficultés ; quelquefois même, on les voit demeurer rebelles à tous les efforts tentés pour en obtenir la guérison.
De tous les animaux, les herbivores sont ceux chez lesquels on les observe le plus souvent, et parmi eux, c’est surtout chez les solipèdes qu’elles se présentent.
Les fistules salivaires étaient connues des anciens, mais ils en ignoraient complètement la nature : Galien, Celse, A. Paré, les deux Fabrices, en ont vu des exemples et les ont décrites d’une façon assez nette, avec assez de détails, pour qu’on ne puisse pas les méconnaître et les confondre avec d’autres altérations ; ils ont même été conduits par analogie, à employer des remèdes assez nombreux et efficaces, contre un mal dont ils ignoraient cependant la nature. Mais vers le milieu du siècle dernier et surtout au commencement de celui-ci, plusieurs chirurgiens s’en occupèrent avec soin, et c’est alors que furent mis au jour ces procédés si nombreux et si variés, employés pour la guérison des fistules de la parotide et surtout de son canal, affection souvent si tenace chez l’homme et les animaux et résistant quelquefois à tous les moyens de traitement, chez les solipèdes.
FISTULES DE LA PAROTIDE.
Ce sont des orifices anormaux plus ou moins multipliés, placés sur les différents points de la région parotidienne et donnant lieu à un écoulement de salive.
Étiologie. — Les parotites spontanées ou critiques lorsqu’elles se terminent par suppuration, sont généralement des causes de fistules, car si les lobules de la glande sont intéressés, la salive coulant par les orifices en arrête la cicatrisation, ou du moins la retarde assez longtemps pour qu’une ouverture anormale persiste. Toutes les opérations sanglantes se pratiquant dans la région parotidienne et pouvant léser la glande, savoir : la résection du maxillaire dans le cas de nécrose, l’ablation des tumeurs diverses, adénoïdes, cartilagineuses, cancéreuses, la ponction des poches ou kystes salivaires, etc., peuvent souvent produire les fistules. On a encore cité les concrétions calculeuses de quelques lobules de la parotide ; les faits de ce genre sont exceptionnels, et dans la plupart des cas ayant servi de base aux différentes descriptions qui en ont été données, il s’agissait d’un calcul et par conséquent de fistules du canal de sténon.
Cependant, Félix Platner vit, en retirant une tente placée dans une plaie de la parotide, sortir une matière sablonneuse, comme terreuse, de la grosseur d’un grain de millet, et les jours suivants, plus de trente petits fragments semblables et de même grosseur s’échappèrent encore par l’ouverture. Morgagni (Thèse de concours de A. Bérard 1841), trouva dans la parotide d’un cadavre, des petits grains d’une matière noirâtre qui, desséchée, présenta une dureté osseuse.
On comprend aisément que des concrétions de ce genre finissent par produire une inflammation suppurative et par suite une fistule salivaire.
Je citerai encore en dernier lieu, l’arrêt de la salive dans les lobules glanduleux, produit par l’obstruction du canal, ainsi que l’ont observé quelques rares auteurs, entre autres P. Bérard, sur son père.
Symptômes. — Les fistules salivaires placées tantôt sur un relief, tantôt au fond d’une dépression, sont des ouvertures habituellement petites, bourgeonneuses, laissant écouler dans les premiers temps un liquide séro-purulent, puis tout à fait inodore, filant, qui mousse par l’agitation, c’est de la salive. Lorsqu’on enlève le pansement, le liquide tombe goutte à goutte, semblable à de petites perles transparentes ; il est peu abondant pendant l’intervalle des repas, mais au moment de la mastication, sa quantité augmente sans cependant être jamais aussi considérable que celle qui s’écoule lors des fistules du canal de sténon. La salive n’est pas assez irritante pour occasionner autour de la plaie l’érythème et le prurit que l’on observe dans les autres régions, autour des orifices de ce genre. Le plus souvent aussi, au moment où l’on est appelé, tous les signes d’inflammation ont disparu, la fistule est déjà ancienne, ses bords sont garnis de petits bourgeons saignant au moindre attouchement.
La terminaison la plus commune est l’occlusion, ainsi que l’ont remarqué Nuck, Ferrand, Dubois, Richerand ; on la voit se manifester spontanément. Quelques semaines, quelques mois après l’apparition de la fistule, l’orifice se rétrécit peu à peu ; insensiblement le liquide cesse de couler et la cicatrisation s’effectue. Mais si la fistule se cicatrise avant que les conduits soient eux-mêmes oblitérés, tantôt la salive s’accumule entre l’endroit où les conduits sont déchirés et la pellicule qui forme la cicatrice, et il en résulte une tuméfaction œdémateuse, tantôt les liquides sont exhalés sous forme de rosée, ou bien encore la fistule peut se rouvrir deux ou trois fois avant de se fermer pour toujours.
Traitement. — Les moyens employés sont nombreux, et toujours ou presque toujours la guérison est obtenue.
Les caustiques, de temps immémorial, ont servi aux chirurgiens : Galien, A. Paré, les deux Fabrices, Heuerneman, Boyer, Langenbeck ont obtenu de bons effets de la cautérisation par le fer chaud ; mais elle n’est efficace que lorsque la fistule est produite par la lésion de quelques radicules, et non par celle du tronc principal des canaux excréteurs.
Galien a aussi eu recours aux emplâtres cathérétiques ; Paré à l’eau forte, à la poudre de vitriol brûlé, dans le traitement d’une fistule salivaire dont l’origine située près de l’articulation temporo-maxillaire, « était si petite, qu’elle aurait à peine admis la tête d’une épingle, et qui versait beaucoup d’eau claire lorsque le malade parlait ou mangeait. » Cette fistule était la suite d’un coup de sabre. Fabrice de Hildan parle d’un étudiant âgé d’environ douze ans, qui eut la parotide droite ulcérée, puis fistuleuse ; après plusieurs remèdes infructueux, on eut recours à un caustique qui fit disparaître la fistule en six semaines. L’autre Fabrice a observé et décrit lui aussi des fistules qu’il a guéries par les caustiques. Diemerbrœck, Jourdain, ont employé avec succès le cautère actuel ; quelques auteurs conseillent encore ce moyen qui n’a pas d’efficacité dans le plus grand nombre des cas. Higgimbottom (Bull. de Férussac, t. XXVI, p. 95), s’est servi de l’acide sulfurique.
Béket vante les styptiques, les astringents, mais, vu leur peu de valeur, on les a abandonnés depuis longtemps et avantageusement remplacés.
La compression a produit quelques bons effets entre les mains de Beaupré, de Ledran, de Ruffin qui inventa une machine à cet effet. Elle suffit souvent au début, quand la partie affectée permet d’en faire usage ; il faut, dit Boyer, qu’elle soit forte et invariable, quand elle a pour but d’atrophier les quelques lobules dont les canaux ont été intéressés ; mais elle est très-douloureuse et beaucoup de malades ne peuvent la supporter ; si elle n’avait cet inconvénient, bien sûr elle serait plus souvent employée. Heureusement cette compression si douloureuse, n’est pas essentielle, et il suffit bien des fois, lorsque la plaie est régulière, pour la fermer et tarir l’écoulement de la salive, d’appliquer un petit pansement avec des boulettes et des plumasseaux imbibés d’eau-de-vie camphrée ou de teinture d’aloès, que l’on maintient avec un bandage pouvant varier de forme, ou des bourdonnets.
Louis le premier préconisa les injections irritantes, il se proposait d’exciter les parois du trajet fistuleux et les orifices des petits conduits excréteurs divisés, afin de produire ainsi le degré d’inflammation nécessaire pour en déterminer l’adhérence réciproque, et par conséquent l’occlusion. Les deux injections faites avec décoctions de roses de Provins, que ce chirurgien employa sur son malade, dont la fistule avait résisté à la compression, restèrent sans résultat, et ce ne fut qu’après six injections avec de l’alcool, qu’enfin il obtint la cicatrisation. Suivant les tissus dont on veut produire l’adhésion, suivant qu’ils sont plus ou moins irritables, on emploie l’eau d’orge miellée, la décoction de roses de Provins dans du vin rouge, l’alcool, la liqueur de Villate, ou tout autre liquide excitant.
Les injections ne sont pas à dédaigner dans les cas de fistules rebelles, pourtant elles exposent à des accidents et produisent plus souvent l’inflammation suppurative que l’adhésive ; M. Serres ne conseille pas ce mode de traitement dont il n’a jamais, dit-il, obtenu de bons résultats, pas même avec la liqueur de Villate. Le nitrate d’argent, qui a procuré de si bons résultats à Boyer et à Louis, est en effet le caustique employé avec avantage dans le plus grand nombre des cas, car il produit une escarre sèche et adhérente qui ferme la fistule, et force la salive à reprendre son cours normal momentanément interrompu. On porte, tous les deux ou trois jours, sur le contour et dans l’intérieur de la fistule, le crayon de nitrate d’argent, on excite ainsi la plaie et par suite on provoque la formation de bourgeons charnus qui, accolés sur les canalicules ouverts des lobules de la glande, les obstruent. Après cinq, six cautérisations, quelquefois un plus grand nombre, l’orifice ne laisse plus échapper qu’une petite quantité de pus, l’écoulement de la salive est arrêté par les bourgeons ; alors la cicatrisation ne trouvant plus aucun obstacle, la fistule est bientôt comblée et fermée.
Cependant, dit Velpeau : « Si l’ulcération était étroite et profonde, un trochisque de minium pourrait être substitué au nitrate d’argent, ainsi que je l’ai fait avec succès en novembre 1831 à la Piété, chez un jeune homme qui portait une fistule parotidienne, suite d’une ouverture d’abcès derrière le bord du maxillaire » (Velpeau Méd. op. t. III, p. 523.)
L’onguent vésicatoire préconisé d’abord par Velpeau, à qui il a procuré la guérison de deux malades affectés de fistules salivaires depuis plusieurs mois, plus tard par M. Raynal qui en avait souvent obtenu d’excellents résultats, est d’une assez grande valeur. On applique des vésicatoires volants souvent répétés, sur la plaie et à son pourtour ; dans la plaie, ils excitent la formation de bourgeons ; sur ses bords, par l’inflammation qu’ils provoquent, ils produisent la tuméfaction et par conséquent la compression ; ces deux moyens combinés, amènent bientôt la cicatrisation.
Ce remède a souvent produit de bons effets entre les mains de M. Lafosse ; toutefois, dit-il, il est beaucoup plus efficace contre les fistules récentes, que contre celles qui sont de longue date. C’est pour remédier à cet inconvénient que M. Serres (Mémoire lu à la Société de médecine de Toulouse), se basant sur les bons effets de l’oxymellite de cuivre, dans le traitement des plaies synoviales articulaires et tendineuses, a eu l’heureuse idée de l’employer pour les fistules salivaires. Voici comment il s’exprime à ce sujet : « L’onguent Égyptiac introduit deux ou trois fois par jour dans le trajet fistuleux au moyen d’une sonde cannelée, ou en plaçant l’onguent sur une petite mèche d’étoupes, a triomphé en dix ou quinze jours, de fistules qui avaient résisté à tous les autres moyens, employés pour les guérir. »
Malgré tous les traitements auxquels on a eu recours, si le mal résiste, il n’y a plus qu’à tenter l’extirpation de la glande ; c’est une opération excessivement délicate, nous y reviendrons à propos des fistules du canal de sténon qui, bien plus souvent que celles de la parotide, persistent malgré tout ce que l’on a pu faire. Ce qui empêche la guérison des fistules salivaires, ce qui retarde surtout leur cicatrisation, c’est le liquide qui humecte toujours les bords de la plaie et empêche leur contact immédiat ; aussi il va sans dire que lors du traitement de ces affections, on doit nourrir les malades avec des aliments d’une facile mastication, nécessitant, le moins possible, l’accomplissement de cet acte, et prédisposant peu à la sécrétion salivaire.
FISTULES DU CANAL DE STÉNON.
Le canal de Sténon, décrit autrefois par Casserieus et plus tard par N. Sténon en 1662, présente chez les carnassiers la même disposition que chez l’homme, c’est-à-dire qu’il passe en travers sur le masséter ; mais chez les solipèdes, après s’être détaché de la parotide vers le milieu de son bord antérieur, il se place dans l’espace inter-maxillaire, au bord inférieur du ptérygoïdien externe. Arrivé au niveau du bord refoulé du maxillaire, il s’infléchit en dehors et monte en avant du bord antérieur du masséter, auquel il est accolé jusqu’à ce qu’il soit arrivé à la hauteur de l’arcade dentaire supérieure ; il croise alors, en passant au-dessous d’elles, l’artère et la veine faciales qui l’ont accompagné dans tout son trajet, et vient s’ouvrir dans la bouche en traversant l’alvéolo-labial.
La variété de fistules dont nous allons nous occuper à présent est rare, on ne l’observe que peu souvent sur d’autres individus que les solipèdes ; aussi avons nous cru indispensable de donner la description du canal de Sténon, avant d’entrer en matière.
Étiologie. — Les plaies produites sur la joue par les coups, les instruments piquants, tranchants, sont assez communes et d’une facile guérison. Mais lorsque le corps contondant produit une blessure profonde, on comprend facilement que le conduit parotidien puisse être intéressé. Les plaies des joues étant communes et n’étant pas toujours suivies de fistules salivaires, Perce (Bull. de la fac. de méd. t. II, p. 44), en conclut que les blessures du conduit de sténon sont facilement cicatrisables, et ne laissent pas de fistules chez un grand nombre de sujets. Mais si les joues sont facilement intéressées, et les fistules proportionnellement rares, c’est, dit Boyer, (Maladies chirurg. t. 5) parce que le canal de Sténon est heureusement évité dans le plus grand nombre des cas.
Il est plus que probable en effet, que lorsque la plaie comprend le conduit, elle l’intéresse dans toute son épaisseur ; alors l’écoulement de la salive ne peut plus se faire qu’avec difficulté par les voies naturelles, une partie du liquide se fait jour au dehors et empêche la cicatrisation ; c’est là une cause presque certaine de fistule salivaire. Il se peut pourtant que le canal lésé seulement en un des points de son contour, puisse facilement se réparer, il se peut même que le canal étant tout à fait divisé, les deux bouts restent assez rapprochés pour se réunir et se cicatriser sans que son calibre soit diminué. La cicatrisation, comme l’admet Percy, n’est donc pas impossible, mais les cas de ce genre sont bien peu nombreux, et si la soudure des abouts se faisait en règle ordinaire, il en résulterait le plus souvent une oblitération du conduit, ainsi que cela a été constaté par Baillarger, Borel de Neufchâtel (Gaz des hôp. 1851. pag. 18). Cette terminaison est encore bien rare, car l’écoulement constant de la salive et son abondance pendant les repas, doivent mettre obstacle à la cicatrisation. L’oblitération du conduit venant à se produire, il pourrait en résulter, comme l’ont observé en médecine humaine, P. Bérard sur son père (Physiologie, t. I., 702), J. Rouyer (Journ. le Progrès, t. V, p. 200), Duphœnix et quelques autres, une éphydrose salivaire produite par l’accumulation de la salive, et sa transudation pendant les repas, à travers la peau qui recouvre la glande. La parotide, dans ce cas, peut s’atrophier, car ses fonctions sont suspendues ; Borel (loc. cit.) pense que c’est ce qui se produisit sur son malade, car il observa d’abord un gonflement indolore de la parotide, puis tout rentra dans l’ordre normal. Mais il ne s’est pas assuré du fait par l’autopsie.
Lorsqu’il y a seulement cicatrisation de la peau, avec persistance de la plaie du canal, il peut se produire une dilatation, une poche salivaire, réservoir intermédiaire recevant la salive par le bout postérieur et la laissant écouler par l’antérieur. C’est une tumeur fluctuante, augmentant de volume au moment de la mastication et se vidant par la pression ; Garnier, Percy ont signalé des faits de ce genre.
Le jour de l’accident, il est peu facile de reconnaître si le canal est lésé, car l’écoulement du sang empêche de distinguer celui de la salive ; mais lorsque l’hémorrhagie est arrêtée, et les jours suivants, le pus fourni par la plaie est très liquide, et si l’on remarque le malade au moment des repas, on voit s’écouler une grande quantité de liquide clair et inodore, qui ne peut être que de la salive.
On doit agir tout de suite par un pansement compressif qui, rapprochant les bords de la plaie, empêche la sortie de la salive et favorise par ce fait la cicatrisation ; s’il se produisait une poche salivaire, on pourrait ne pas s’en occuper et l’abandonner à elle-même. Mais si elle devenait trop volumineuse, il serait assez facile de s’en débarrasser en produisant une fistule interne vis-à-vis ; on aurait le soin d’empêcher la cicatrisation de ce nouveau conduit, soit en écartant chaque jour les lèvres de la plaie avec une sonde cannelée, soit en plaçant dans son intérieur un corps étranger, une canule par exemple, comme l’a fait Duphœnix. Lorsque par suite de l’oblitération du conduit, il y a éphydrose salivaire, on devrait pratiquer un passage à la salive, du côté interne, entre la glande et l’oblitération ; pour empêcher la cicatrisation on emploierait les moyens signalés précédemment. Enfin, s’il y a fistule, nous dirons plus loin en nous occupant de leur traitement, quels sont les différents moyens employés pour en obtenir la guérison.
Les calculs salivaires sont excessivement rares chez l’homme ; Celse, Heister, gardent un silence absolu sur ce genre de concrétions. A. Paré (Œuvres d’A.Paré, p. 663), n’en a observé qu’un seul cas, et encore était-ce un calcul du canal de Warthon, « une pierre sous la langue de longueur d’un demi-doigt et grosse d’un tuyau de plume » ; le même auteur cite Antonius Bénivénius, médecin florentin, qui, dans son livre I, page 24, rapporte avoir vu un certain Henri Alleman, rejeter une pierre de la grosseur d’une aveline en toussant. En 1842, M. Duparcque, qui a publié dans la Revue Médicale de longues recherches bibliographiques sur les calculs salivaires, n’a pu réunir que quatre observations ayant trait aux calculs du canal de Sténon. Il aurait pu en ajouter deux autres, l’une due à Séguignol, l’autre à Fardeau.
Depuis 1842, deux nouveaux faits ont été publiés, l’un par Bassow de Moscou (Mém. de la soc. de chirurgie, t. II, p. 119), l’autre par M. Bouteiller (Bull. de la soc. anatom. 1847, p. 409).
Chez les herbivores, sans être communs, on les rencontre assez souvent. Nous-même en avons vu deux cas à la clinique de l’École ; quelquefois, lorsque par suite d’une érosion des parois du conduit, la salive s’est extravasée, on les trouve dans le tissu cellulaire voisin. (Nélaton, Pathol. chirurg., t. II, p. 18). Ils sont formés, chez les herbivores, presque entièrement de carbonate de chaux ; on y trouve cependant un peu de carbonate de magnésie, de phosphate de chaux et de magnésie, d’eau et de matières animales, et quelquefois même du chlorure de sodium. Ces matières ont ordinairement pour noyau central un épillet de graminée, ou des grains divers employés pour la nourriture des individus. Séguignol (Journ. gén. de méd., t. XXVIII, p. 90), a vu chez l’homme un calcul ayant pour centre un petit filet de bois.
Il est facile de diagnostiquer ces concrétions, par leur position, leur dureté pathognomonique ; la sonde introduite dans le canal permet de constater la présence d’un corps étranger. On peut les extraire de différentes façons ; si le canal est assez dilaté et le calcul voisin de son orifice, il n’y a qu’à le saisir avec des pinces et à l’attirer au dehors, comme l’a fait Séguignol ; mais si le calcul est trop engagé dans le conduit, si l’ouverture n’est pas assez dilatée pour permettre sa sortie, on introduit une des extrémités d’une paire de ciseaux dans le canal, on l’incise et on retire le corps étranger (Baillarger, Comp. de chirurg. prat., t. III, p. 802) ; ou comme Fuzet, on incise tout simplement la muqueuse, avec un bistouri, l’endroit où se trouve le calcul (Gaz. méd. 1840, p. 520).
Quelquefois c’est en extirpant les calculs que l’on produit la fistule, car, si chez les animaux qui ont le canal rectiligne, comme chez l’homme, il est toujours facile de leur pratiquer un passage dans la bouche, chez les solipèdes et les ruminants, ce but est quelquefois impossible à atteindre ; c’est lorsque le calcul se trouve dans la portion inter-maxillaire du canal : on est évidemment obligé dans ce cas d’extraire le calcul là où il se trouve, et de produire une ouverture en dehors de la bouche, ouverture qui pourra devenir une fistule salivaire.
Il arrive rarement que les calculs perforent le canal, cependant, par la suite ils peuvent le dilater, l’amincir, et enfin produire son ulcération ; les corps étrangers auraient le même effet. Dubois, cité par Nelaton (Pathol. chirurg., t. II, p. 718) a vu une fistule du canal de Sténon produite par une arête de poisson ; le petit filet de bois trouvé dans le calcul de Séguignol aurait pu produire le même accident, mais il donna lieu à un calcul. Chez les herbivores, les faits de ce genre sont fréquents en raison de la nourriture particulière de ces animaux.
Symptômes. — Sur la joue ou sur le bord inférieur du maxillaire, on voit une ouverture anormale placée quelquefois sur un point saillant entouré de fongosités ; le plus souvent les parties entourant l’orifice sont saines et ne présentent ni dépression, ni saillie. Lorsque la fistule est ancienne, son pourtour est induré ; lorsqu’elle est consécutive à la chute d’escarres, elle est entourée par un tissu dur, fibreux, plus ou moins difforme ; c’est le tissu de cicatrice. La fistule peut être complète, c’est-à-dire pénétrer du dehors dans la bouche, ou incomplète, et dans ce cas elle peut s’ouvrir, soit en dedans, alors elle ne nécessite aucun traitement, puisque la salive coule dans la bouche et est employée aux usages pour lesquels elle est destinée ; soit en dehors, et c’est alors qu’elle nécessite un traitement spécial. Elle laisse couler dans tous les moments du jour un liquide clair, visqueux, qui est surtout abondant pendant les repas, au moment de la mastication, c’est la salive.
On est guidé dans le diagnostic, d’abord par l’écoulement salivaire ; puis, si l’on regarde l’orifice du canal de Sténon, après avoir écarté les mâchoires et porté la lèvre en dehors, il ne donne pas de salive, lorsqu’on place un corps sapide sur la langue ; car dans les fistules du canal la partie antérieure du conduit, devenue inutile, se rétrécit et s’oblitère, ainsi qu’il est facile de le constater en y introduisant une sonde. Lorsque la fistule est sur la joue, si l’orifice interne est plus bas que l’externe, la salive peut s’amasser et former une tumeur que l’on vide par la pression, mais qui ne tarde pas à reparaître.
Traitement. — Les premières tentatives, faites avant la découverte du canal de Sténon, dans le but de guérir les fistules de ce conduit, étaient demeurées le plus souvent infructueuses, et c’est peut-être là la cause du silence gardé sur ce genre de lésion par les anciens auteurs. C’est Duphœnix, Morand et Louis (Acad. de chirur., t. III) qui, les premiers, posèrent des principes rationnels, et indiquèrent des procédés que l’on pourrait encore employer avec avantage, mais qui, de nos, jours, sont remplacés par des procédés meilleurs.
Les moyens employés sont excessivement nombreux ; en premier lien nous citerons :
La cautérisation avec le nitrate d’argent ; on touche plusieurs fois la plaie avec le crayon. Louis a obtenu de bons résultats de la cautérisation répétée, en la combinant à la compression ; par ce moyen, il a guéri une fistule datant de dix-neuf ans, opérée plusieurs fois sans succès. Le même auteur conseille aussi l’application d’une pâte composée de bichlorure de mercure, croûte de pain pulvérisée et un peu d’eau de guimauve. Lange (Bibli. Chirur. du nord., p. 135), Mosque (Ancien journ. de méd., t, 71, p. 506), ont aussi obtenu de bons résultats avec le nitrate d’argent ; Imbert, Jourdain, Langenbeck, n’ont eu, disent-ils, qu’à s’en louer. Cependant Gendron (Ann. du cercle méd. de Paris, t.1, p. 55,92), a avancé que, dans tous les cas de ce genre, les auteurs avaient eu affaire, non à une fistule du canal, mais à une fistule de la parotide ; ce jugement est un peu trop exclusif ; mais il indique combien peu souvent le nitrate d’argent a produit de bons effets. Le cautère actuel, employé par les anciens, et par quelques rares auteurs modernes, dans le traitement des fistules de la parotide, parce que l’escarre épaisse qu’il provoque s’oppose à l’écoulement de la salive pendant assez longtemps, n’a pas eu pour les fistules du canal d’aussi bons effets.
L’onguent vésicatoire est ici d’un grand secours, nous avons indiqué déjà son mode d’emploi et sa manière d’agir, à propos des fistules de la parotide ; il procure assez souvent la guérison. M. Serres (Mém. cité) propose l’égyptiac introduit dans l’intérieur du conduit, pour en obtenir l’oblitération ; mais nous avons vu ce remède si efficace dans les fistules de la parotide échouer sur une fistule du canal ; peut-être par la suite sera-t-on plus heureux.
Compression. — Nous la diviserons, comme Nélaton, en : 1° compression sur la fistule ; 2° entre la fistule et la glande ; 3° sur la glande. C’est Trécourt (Mém. de chirurg., 1769, p. 75,) qui employa le premier la compression sur la fistule, en vue d’arrêter l’écoulement de la salive, et de déterminer l’adhésion des lèvres de la plaie ; elle expose à produire des mortifications de la peau sur une assez grande étendue ; aussi lorsqu’on l’emploie, c’est pour maintenir un pansement, et alors la compression est très modérée. Elle est remplacée avec avantage par la suture entortillée.
La compression entre la fistule et la glande, fut conseillée et mise en pratique par Maisonneuve ; il l’établit dans le but raisonné d’arrêter la salive pour produire facilement la cicatrisation des lèvres de la plaie ; elle a moins d’avantages que la précédente et plus d’inconvénients.
Heuerneman pense que la parotide doit s’abcéder, s’ulcérer, passer à l’état de squirrhe ou de cancer ; ces appréciations sont évidemment exagérées, cependant il est impossible de croire à l’innocuité d’un semblable moyen.
Enfin, Desault (Védrine, Journ. de Desault, t. IV, p 294,) proposa la compression sur la glande elle-même, afin de produire l’atrophie de cet organe ; elle est excessivement douloureuse, les malades ne peuvent la supporter. Boyer (Maladies chirurg., t. VI, p. 271,) pense que la parotide a repris plus tard ses fonctions, et déclare qu’il ne croira à une atrophie, que lorsque l’autopsie sera venue lui en donner la preuve. Gaviard, au contraire (Splanchnologie, p. 208), admet que l’atrophie a été obtenue. Que l’atrophie ait eu lieu ou non, toujours est-il que la fistule fut promptement guérie et ne reparut plus.
Les deux premiers modes de compression ne pourraient être employés chez les solipèdes, car, en comprimant le canal, on arrêterait la circulation dans la veine et l’artère qui l’accompagnent. Le procédé de Desault ne doit pas non plus être employé, c’est seulement une exception à enregistrer dans les annales de la science.
Suture entortillée. — Elle ne peut s’employer que lorsque la partie antérieure du canal est restée libre, c’est-à-dire dans les fistules récentes, ou bien lorsqu’on a dilaté le conduit, qui le plus souvent est rétracté. Dans ce cas, on réunit les lèvres de la plaie avec une ou deux épingles, et l’on place le fil, soit en tours circulaires, soit en huit de chiffre ; on pourrait aussi employer la suture en bandelettes de M. Rigal, de Gaillac. Perey, Zang, en ont obtenu de bons effets sur plusieurs malades ; Laserve, ayant ouvert le canal de Sténon en extirpant une tumeur de la joue, empêcha la formation d’une fistule, par la suture entortillée (Cas de chirurg., p. 27. Périgueux, 1830), Béguin eut aussi à se louer de ce procédé, après l’extraction d’une tumeur salivaire (Pathol. chirurg, t. I p. 209).
Quand une perte de substance est assez considérable pour rendre l’affrontement des lèvres de la plaie difficile, on ferait bien d’inciser sur les adhérences naturelles de la joue avec les maxillaires, pour mobiliser les portions de joue séparées, afin de les réunir plus facilement. C’est ce qu’a d’abord enseigné Celse, et ce qui a été exécuté par Franco.
La suture entortillée, qui réussit dans le plus grand nombre des cas, n’est malheureusement pas assez souvent employée.
Le procédé conseillé par Malgaigne ne peut avoir pour inconvénient qu’une perte de temps, qu’un retard dans la guérison ; il a souvent, paraît-il, procuré des succès à son auteur : « il consisterait à recouvrir l’orifice fistuleux d’une mince feuille d’or assujettie par de la poix ; la salive, arrêtée par cette barrière impénétrable, reprendrait de nécessité son cours naturel, et la guérison pourrait être attendue sans le moindre inconvénient, une simple mouche suffisant pour recouvrir ce petit appareil. » Ce procédé est, comme on le voit, très facile à employer ; on devrait, je crois, le mettre plus souvent en pratique : en médecine vétérinaire, on pourrait remplacer la lame d’or par une lame de plomb, métal qui a l’avantage de peu irriter les tissus, et, d’être d’un prix peu élevé. La mouche employée maintient l’appareil et rapproche les bords de la plaie.
Ligature du conduit. — Viborg, partisan de la méthode par atrophie, au lieu de la compression de Desault, qui ne donne jamais de bons résultats, proposa la ligature du canal de Sténon.
Pour l’exécuter, il convient d’inciser la peau sur le trajet du canal, de façon à le mettre à découvert ; cela fait, on l’isole des autres tissus, et notamment, chez les carnivores, du nerf de la cinquième paire qui le côtoie et chez les solipèdes, de l’artère et de la veine faciale qui l’accompagnent. Rien n’est alors plus facile que de placer une ligature, que l’on serre assez pour provoquer l’inflammation adhésive des parois du conduit, et par suite son oblitération. Dans les premiers jours qui suivent, la parotide et le canal sont tuméfiés, distendus par la salive : mais bientôt tout rentre dans l’ordre, et en vertu de ce principe : que tout organe qui ne fonctionne pas s’atrophie, la glande peu à peu perd ses propriétés sécrétoires, et l’on peut s’assurer, deux ou trois mois après l’opération, que l’atrophie s’est en effet produite.
Il est évident que le procédé de Viborg doit l’emporter de beaucoup sur ceux de Desault et Maisonneuve, lorsque le sacrifice des fonctions de la glande est décidé ; généralement il est suivi de succès. Cependant, quelquefois la salive empêche la ligature d’oblitérer définitivement le conduit, quelquefois aussi le canal peut être coupé si l’on a trop serré ; on pratique dans ce cas une ligature nouvelle. Lorsque pourtant ce moyen vient à échouer, M. Lafosse (Pathol. vét., t. III, p. 277) a obtenu de bons résultats en liant les branches qui concourent à former le canal.
Dilatation du conduit naturel. — Morand et Louis se sont disputé l’honneur d’avoir inventé ce procédé ; il consiste à augmenter le calibre du canal de Sténon, afin de permettre le libre passage de la salive et son arrivée dans la bouche. Pour cela, on introduit dans le conduit un fil variant de volume, suivant la largeur du canal, et tous les jours on dilate, en ajoutant un fil nouveau à celui passé en premier lien. Lorsque la salive arrive avec facilité dans la bouche, et que la plaie est rétractée jusqu’au pourtour de la mèche, on enlève cette espèce de séton, ou, ce qui est préférable, on le coupe au niveau de la joue et on le tire à soi du côté interne, de manière à ce qu’il ne puisse plus s’opposer en rien à la cicatrisation, tout en maintenant le canal béant, ainsi que le conseille Louis (Mém. de l’Acad. de chirurg., t. IX, p. 86). Puis, par des cautérisations répétées avec le nitrate d’argent, on obtient la cicatrisation et par suite la disparition complète de la fistule. On retire alors le séton.
Dans les cas de ce genre, voici comment on doit opérer : le malade étant solidement fixé, les mâchoires sont écartées avec un spéculum ; l’opérateur alors saisit l’angle labial avec le pouce introduit dans la bouche, et l’indicateur et l’index de la main gauche appliqués sur la joue, si la fistule est à droite, de la main droite, si elle est à gauche, le tend et le renverse en dehors. Puis il porte avec l’autre main la tête d’un stylet fin armé d’un fil dans l’orifice du conduit parotidien, le retire par la plaie, où il abandonne le petit séton dont il réunit les deux bouts par un nœud, et qui lui sert à entraîner le lendemain un nouveau fil de l’extérieur vers l’intérieur, renouvelle chaque jour cette mèche en la retirant par la blessure et en augmentant le volume par un nouveau fil. Il est indifférent de pénétrer par l’un ou l’autre des orifices, soit le naturel, soit l’artificiel, le résultat, on le comprend est toujours le même ; chez les solipèdes, cependant, la pénétration par le conduit artificiel est bien plus facile que celle par l’orifice buccal, vu la direction verticale du canal et la position éloignée du tubercule où il vient s’ouvrir dans la bouche, de la commissure des lèvres.
Quoique Morand et Louis aient cité chacun un succès par ce mode de traitement, ils n’ont pas trouvé beaucoup d’imitateurs, car il est presque impossible d’introduire une sonde dans la partie antérieure du canal, le plus souvent totalement oblitéré ; aussi les procédés consistant à établir une fistule buccale sont-ils les seuls employés quand ils sont applicables.
Établissement d’un nouvel orifice buccal — Deroy, cité par Saviard (Obs. de chirurg., p. 531), est le premier qui ait employé ce mode de traitement. Il perce la joue de part en part avec un fer chaud semblable à celui dont on se servait pour la perforation de l’os unguis. Il obtient ainsi une perte de substance assez considérable, pour constituer une fistule interne, devant laisser passer définitivement la salive, et permettre ainsi la cicatrisation de l’ulcère. Mais Saviard n’entre pas dans de plus grands détails, en sorte qu’on ignore complètement si la fistule ainsi formée fut abandonnée à elle-même, ou si l’on eut soin d’empêcher la cicatrisation, en y maintenant un corps étranger, ou en dilatant tous les jours. J. L. Petit professait dans ses cours qu’il fallait, pour guérir les fistules salivaires, traverser la joue en travers, et s’arranger de façon à ce que la partie interne de cette ouverture fût plus large que l’externe, et il maintenait l’ouverture béante avec un petit morceau d’éponge fine, jusqu’à ce que l’ulcère fût cicatrisé ; mais ici encore les renseignements manquent, et l’on ignore compléteraient comment ce chirurgien arrivait à maintenir son morceau d’éponge dans la plaie. Cependant, ce procédé est plus perfectionné que celui de Deroy ; ici au moins on cherche à empêcher la cicatrisation. Néanmoins, ce mode de traitement si imparfait, conseillé peu à près par Cheselden, fut le point de départ de tous les procédés ayant pour but la fistule interne, les seuls employés de nos jours, car il est presque toujours impossible de retrouver le bout du canal divisé, le plus souvent il est oblitéré depuis longtemps lorsqu’on est appelé, et dans le plus grand nombre des cas, il importe peu de le conserver, si ce n’est chez les solipèdes, lorsque la fistule est inter-maxillaire. Dans cette circonstance, le procédé de Louis qui a copié Méjean dans le traitement des fistules lacrymales, est le seul qui puisse être employé.
Procédé de Duphœnix. — Il est fondé sur les principes précédents, mais il est plus complet ; ce chirurgien remplace le fer chaud par un bistouri à lame longue et étroite. Il enfonce l’instrument de haut en bas, et d’arrière en avant, et arrondit, l’ouverture en le faisant tourner deux ou trois fois sur son axe, puis il introduit à sa place une canule taillée en bec de plume, dont l’ouverture externe correspond à l’extrémité parotidienne du canal ; elle doit conduire la salive dans la bouche et maintenir l’ouverture béante.
Les bords de la fistule furent excisés et réunis par la suture entortillée ; il obtint ainsi la réunion immédiate. Pendant seize jours, la canule abandonnée à elle-même put rester en place sans se déranger, ce que l’on explique difficilement, car, bien que le trajet qu’elle parcourait fût oblique, il semble en effet cependant que les mouvements des joues auraient dû l’expulser.
Procédé Monro. — Ce célèbre chirurgien se servit d’une alène de cordonnier, et avec cet instrument, qu’il paraissait affectionner beaucoup, il traversa la joue de part en part dans la direction du canal. Il se contenta ensuite de faire passer par cette ouverture un cordon de soie, dont il ne dit pas le volume, en lia les deux bouts vers l’angle de la bouche et le laissa trois semaines en place ; puis le cordon fut retiré, et la fistule se cicatrisa peu à peu (Mém. de la société d’Édimbourg, t. II, p. 311). Platner opère de la même façon, mais de plus il emploie la cautérisation répétée sur la fistule, avec le nitrate d’argent, et la compression pour favoriser la cicatrisation. Pour hâter l’induration de l’ouverture interne qu’il veut produire, il recommande les gargarismes avec de l’eau alcoolisée. On peut aussi passer à travers la joue, un simple fil, qui, par sa présence, favorise la fistule interne. Il faut que Monro ait été heureusement servi par les circonstances, car comment se fait-il que le corps étranger, dont les dimensions étaient les mêmes en dehors qu’en dedans, ait favorisé la cicatrisation dans le premier sens plutôt que dans le second. Flajani veut qu’avec une aiguille on passe à travers la joue un double fil de soie, et qu’on emploie pour le reste le procédé de Monro.
Desault a mieux rempli, selon nous, l’indication ; au lieu d’un fil placé dans la plaie, il maintient une mèche seulement dans la partie buccale de la fistule. Il pratique d’abord l’ouverture interne avec un troquart fin, dans la canule duquel il passe un fil qui est destiné à maintenir dans la nouvelle ouverture, un petit séton fait avec des liens de charpie. Le fil est assez long pour qu’on puisse tous les jours ramener par la bouche la mèche de charpie et en mettre une autre ; par ce moyen l’ouverture interne est maintenue toujours dilatée dans une certaine étendue, tandis que l’externe peut se cicatriser facilement, n’étant gênée que par le fil qui la traverse, et qui est très-fin. Ce procédé est avantageux, il est fondé sur les principes de J. L. Petit, qui recommande, comme nous l’avons vu, de laisser l’ouverture interne plus large que l’externe ; mais on est étonné que Desault ait réussi à maintenir sa mèche exclusivement dans la partie interne du conduit.
Bilguer remplace la mèche par une canule qu’il laisse à demeure dans la partie interne du conduit. Un chirurgien italien, Atti (Arch. gén. de méd. p. 283, 1844), a modifié non pas le procédé Béclard, comme il le pensait, mais plutôt combiné les procédés de Duphœnix et de Desault. Il se sert de la canule du trocart avec lequel il a perforé la joue, pour conduire dans la bouche une tente de plomb percée latéralement de plusieurs trous. Cette tente, soutenue en dehors par un fil qui la retient dans la plaie, est divisée à son extrémité interne, à une ligne environ de sa terminaison, en trois lamelles qui, renversées dans la bouche, l’empêchent d’être attirée au dehors. La tente abandonnée dans la joue, laisse après elle, en s’échappant par la bouche au bout de quelques temps, un nouveau canal qui remplace parfaitement l’ancien. Si dans ce procédé, on a l’avantage de maintenir avec facilité la canule dans sa partie interne, ce que l’on obtient difficilement avec le procédé Desault, on a aussi l’inconvénient, que ne présente pas le procédé Duphœnix, d’avoir un corps étranger dans la plaie externe. Et quelquefois, bien que ce ne soit qu’un simple fil, il n’en faut pas davantage pour empêcher la cicatrisation ; cependant Atti a généralement eu des succès.
Selon Latta, la meilleure manière de guérir les fistules salivaires, consiste, après avoir passé une corde à boyau à travers la joue, à introduire une de ses extrémités dans le canal de Sténon, et à laisser l’autre dans la bouche ; cela fait, pour fermer la fistule, on se sert, soit de la suture entortillée, soit d’un emplâtre. Mais le plus souvent il est impossible de retrouver le bout du canal perdu au fond de l’ulcère. Aussi Zang qui se montre très-partisan de cette méthode, conseille-t-il de ne l’employer que lorsque l’ouverture du canal est large, et l’extrémité antérieure oblitérée ; il veut que l’on se serve du trocart pour conduire la corde à boyau ; que cette corde soit taillée en pointe à l’extrémité qui doit pénétrer dans le canal, et qu’elle ne le remplisse pas exactement, afin de laisser passer la salive. Percy se sert, lui, d’une sonde en plomb : « On ferait, dit-il, entrer d’abord une certaine longueur du fil de plomb dans la portion du canal attenant à la glande, tandis que l’autre extrémité, passant sous l’orifice fistuleux, traverserait la joue par l’unique ouverture artificielle, et serait repliée en dedans de la bouche, ou une médiocre compression extérieure la serrant entre la membrane buccale et les dents, suffirait pour la rendre invariable. » « Ce moyen, ajoute Percy, m’a réussi plusieurs fois, et je n’ai pas eu besoin de recourir aux caustiques, ni à la suture entortillée. Plusieurs feuilles d’or appliquées sur l’orifice fistuleux, l’avaient si exactement fermé, que la salive avait aussitôt cessé d’y passer et qu’il ne fallut que quelques jours pour le cicatriser très-solidement. » En réduisant les différents moyens de Latta, de Zang et de Percy à leur véritable expression, on reconnaît bientôt qu’ils ne diffèrent au fond, de celui de Desault (Journ. de Desault, t. IV p. 294), qui traversa le fiord de la plaie avec un trocart, qu’en ce qu’ils se dispensent de tenir le corps dilatant la plaie artificielle, à l’aide d’un fil, ce qui les met à même de fermer sur-le-champ la fistule, qu’ils soient parvenus ou non à placer la corde à boyaux, ou le fil de plomb dans le conduit naturel de la glande.
Velpeau, en 1823, proposa une opération qui semblait à première vue, devoir remplacer tout ce qui avait été préconisé auparavant à ce sujet ; elle consistait tout simplement, à percer d’une façon quelconque le canal parotidien entre la glande et la fistule, mais il n’eut pas les résultats qu’on attendait. Les faits rapportés par Trécourt (Mém. de chirurg. p 71.) Charve (Lombard, opusc. de chirurg. p. 24,) ne sont pas encourageants.
Double fistule interne. — Procédé de de Guise. — Ce chirurgien l’employa pour la première fois, sur une jeune fille de quinze ans, affectée depuis dix années d’une fistule, suite d’un coup de corne de vache, et sur laquelle deux opérateurs distingués avaient échoué par le séton, la compression, et les caustiques. (Bull. de l’Acad. de méd. 7me année, p. 40, 44). Il craignit avec raison que la plaie buccale, faite par les procédés Monro et Deroy, se cicatrisât trop vite, c’est-à-dire avant la plaie externe, et qu’alors la fistule persistât. Le procédé Duphœnix ne lui présentait pas non plus probablement assez de sécurité ; car en effet, comment a pu tenir en place, pendant seize jours, la canule employée par ce chirurgien ? Aussi s’y prit-il d’une façon différente ; un trocart à hydrocèle, introduit par la plaie de dehors en dedans et d’avant en arrière, lui permit de porter, à travers la canule de cet instrument, un fil de plomb jusque dans la bouche, puis, par une seconde ponction, toujours de dehors en dedans, mais d’arrière en avant, il introduisit l’autre extrémité du fil métallique dans la cavité buccale. Cela fait, il courba les deux bouts de cette espèce de sonde, sur la face interne de la joue, et réunit les lèvres de la fistule par une suture entortillée. Le fil de plomb formait ainsi une espèce de séton, dont la convexité répondait à la fistule, tandis que la concavité comprenait entre ses branches, l’espèce de pont charnu intermédiaire aux deux fistules internes. Après la cicatrisation de la plaie extérieure, la salive se mit à couler par les deux orifices artificiels, le fil fut alors retiré avec précaution et la guérison ne fut plus douteuse.
Béclard (Arch. gén. de méd. t. IV, p.285,) a imité de Guise, à quelques modifications près. Comme précédemment avec un trocart à hydrocèle, on perfore la joue de dehors en dedans en dirigeant l’instrument obliquement en arrière. La canule restée en place sert à passer dans la bouche une des extrémités du fil de plomb ; mais ici, au lieu de passer encore de dehors en dedans, on porte le trocart armé de sa canule sur la face interne ou buccale de la joue, on traverse celle-ci de dedans en dehors à 7 ou 8 millimètres en avant de la première ponction, et en dirigeant l’instrument d’avant en arrière, de manière à faire sortir sa pointe par l’orifice fistuleux, où se trouve déjà le fil de plomb. La tige du trocart est alors retirée et l’on conduit, par la canule, l’autre extrémité du fil dans la bouche ; seulement le fil métallique une fois passé, on ne se contente pas de renverser les deux bouts l’un vers l’autre, comme dans le procédé de de Guise ; on les recourbe et on les tord, puis de temps en temps on les serre davantage, on peut arriver ainsi, progressivement, à couper le pont qui les sépare.
Lorsque la plaie extérieure est cicatrisée avant que ce travail soit accompli, on retire avec précaution le fil de plomb, et l’on a ainsi deux ouvertures, au lieu d’une seule évidemment plus grande, qu’on aurait obtenue si toute la portion de muqueuse comprise dans le fil avait été coupée. Béclard a opéré par ce procédé trois malades : chez les deux premiers, le fil de plomb fut retiré après quelques mois, sans que l’on dise si la muqueuse a été incisée ; chez le troisième le fil est resté en place pendant dix-huit mois, au bout desquels on le détacha en coupant avec un bistouri la petite portion de muqueuse par laquelle il était encore retenu. Il est facile de voir, que Béclard n’avait point pour principe absolu de couper la portion de muqueuse comprise dans le fil de plomb, il a seulement voulu essayer ce procédé ; mais se trouvant bien de celui employé par de Guise, il n’a pas poussé plus loin. Grossario se sert d’un trocart dont la canule dépourvue de pavillon, permet de le retirer aussi facilement en dehors qu’en dedans de la bouche. On pourrait aussi remplacer le fil de plomb par un simple fil et se servir, pour couper la partie de muqueuse interposée, du serre-nœud de Desault, ainsi que le conseille Mirault. Au lieu du fil, Roux (Journal hebdom., t. II, p. 178) employa un séton de soie, et Vernhes (Revue médic. 1830, t. IV) le remplaça par un fil d’or placé non pas en travers, mais verticalement.
Procédé Langenbeck. Ce procédé, comme le grand nombre de ceux qui sont employés, ne peut s’appliquer qu’aux fistules placées sur la joue. Il consiste à disséquer le canal de sténon, après l’avoir mis à découvert par une incision à la peau, parallèle au conduit. Puis une fois le canal séparé des tissus, on le replie vers la bouche dont on incise la muqueuse, et on le maintient dans cette position en fermant la plaie par une suture entortillée. Bonnafont, après avoir disséqué le canal, comme précédemment, le plaça dans une canule d’argent et l’y maintint à l’aide d’un fil ; il laissa la canule à demeure pendant quelques jours, et la retira lorsque la plaie extérieure fut cicatrisée. Nous ne ferons que mentionner, en passant, l’idée plus que bizarre, qu’avait eu Riberi, de Turin, de porter dans la bouche le canal de sténon, après l’avoir préalablement serré dans une ligature qui devait tomber au bout de quelques jours.
En vue d’obtenir une guérison plus rapide et plus sûre, M. Gosselin a fait, dit il, à l’opération de de Guise et de Béclard, deux modifications importantes. L’une est la section extemporanée, par l’écrasement linéaire, de tout le trajet parcouru par l’anse du fil ; l’autre consiste dans l’écartement quotidien des bords de la plaie buccale, pour en empêcher la cicatrisation qui a toujours de la tendance à s’opérer trop vite, et avant celle de la plaie cutanée.
Dans un premier temps, il a passé, au moyen du trocart, et conformément aux principes de Béclard, un fil de fer formant une anse dont la convexité répondait à la fistule, et dont les deux clefs sortaient par la bouche, après avoir traversé la muqueuse buccale à un centimètre l’un de l’autre. Pour couper de suite, et sans trop s’exposer à une hémorrhagie, toutes les parties molles en forme de V embrassées dans cette anse, il a assujetti le fil au serre-nœud de Græfe, et il a serré progressivement pendant trois quarts d’heure, au bout desquels la section a été achevée sans que le malade ait perdu de sang. Après ce temps de l’opération, la joue était occupée par une plaie qui la traversait dans toute son épaisseur, mais qui était beaucoup plus large en dedans qu’en dehors, où elle était constituée seulement par la fistule primitive, son étendue, plus grande à l’intérieur, donnait des chances de cicatrisation moins rapide de ce côté, et la lenteur était encore assurée par l’écrasement et l’attrition, qui devaient s’opposer à une réunion immédiate. La plaie extérieure fut d’abord soumise à une compression légère ; quelques jours après, un décollement de la peau ayant nécessité de ce côté une incision, deux points de suture séparés furent placés sur la fistule. Au huitième jour, malgré les conditions de non-réunion que nous avons exposées, la plaie extérieure diminuait et tendait à se cicatriser avant la plaie intérieure. M. Gosselin s’empressa de décoller les bords de la première avec une sonde cannelée, et, à partir de ce moment, il introduisit cette même sonde, tantôt deux fois, tantôt trois fois par jour, en ayant soin d’écarter largement les bords de la plaie. Il en fut ainsi jusqu’au vingt-quatrième jour après l’opération, époque à laquelle, trouvant la plaie extérieure bien cicatrisée, et voyant la salive couler par la plaie intérieure devenue fistuleuse, le chirurgien cessa de porter la sonde canulée au fond de la plaie buccale. Depuis ce temps la guérison ne s’est pas démentie. Nous ne sommes pas disposé à accorder autant de valeur que le veut bien M. Gosselin, aux deux modifications qu’il propose. Le procédé de Béclard nous semble préférable sous tous les rapports, car, s’il est gênant pour le malade, de porter le fil de plomb dans la bouche, pendant tout le temps nécessaire pour que la fistule se constitue, il est bien plus ennuyeux encore, d’être obligé d’écarter tous les, jours, deux ou trois fois, les lèvres de la plaie.
M. Gosselin craint, que dans le procédé Béclard, les lèvres de la plaie viennent à se souder, et pourtant le contact prolongé du fil de plomb, toujours en rapport immédiat avec la muqueuse, doit nécessairement l’indurer, et dès lors on a atteint le but qu’on se propose, la fistule interne ainsi produite persiste indéfiniment. Ainsi donc, selon nous, cette nouvelle méthode d’opérer les fistules salivaires, doit être ajoutée au nombre de celles les plus employées, et non pas substituée, comme le propose son auteur, au procédé Béclard. Malgré tous les moyens usités, il arrive quelquefois que la fistule persiste et demeure rebelle à tous les traitements ; il n’y a plus alors qu’à tenter l’extirpation de la parotide, mais le remède est pire que le mal.
Boyer nie la possibilité de l’extraction ; cependant depuis Heister un bien grand nombre de chirurgiens ont extrait la parotide, ou plutôt ont prétendu avoir pratiqué l’ablation de cet organe. De ce nombre sont : Palfin, V. Swiéten, Roohuysen, Gooch, Guttéfried, Erhart, Garengeot qui prétendent que cette opération ne donne presque jamais d’hémorrhagie.
Scharschmidt croit l’avoir pratiquée plusieurs fois avec succès. Burgraw, Alix, disent avoir extirpé des tumeurs au-dessous de l’oreille, du poids de trois ou quatre livres, sans produire la moindre effusion de sang. Boerhave et quelques autres citent des cas analogues ; il est évident qu’ils ont eu affaire soit à des kystes salivaires, comme Krimer (Bull. de Férussac T. XVI, P. 72) ou séreux, comme Henri (Bull. de l’Acad. de Méd. T. I, P. 56) et non à la parotide elle-même. La tumeur enlevée avec succès par Pl. Portal (Clinique chirurg. T. I, P. 125) était de nature encéphaloïde, plutôt que lymphatique, mais ce n’était certainement pas la glande. J. B. Siébold en 1781 crut avoir enlevé la parotide en totalité, parce qu’après l’opération il fut facile de voir le muscle digastrique, ainsi que le stylo-hyoïdien et l’artère parotide, à découvert.
Heister (Institutions de chirurgie 1721) alla si profondément, en extrayant une tumeur au-dessous de l’oreille, chez un étudiant, qu’il survint une hémorrhagie mortelle. En 1796, G. Siébold enleva une tumeur énorme à côté du cou d’une jeune fille, et il en résulta une excavation si profonde, que tous les assistants furent obligés de convenir que la glande avait été extraite en entier. Priéger (Graefe und Walther’s journal, T. III, P. 455), enleva une tumeur de 3 livres, la carotide fut évitée, la femme survécut, et, dit-il, on put s’assurer après l’opération, que l’intervalle des muscles ptérygoïdiens était vide, le conduit auditif à découvert, ainsi que l’articulation temporo-maxillaire, et toute la longueur de l’apophyse styloïde. Toutefois le tamponnement avec des éponges suffit pour arrêter l’hémorrhagie, il ne vint qu’un érysipèle à la face et la malade guérit.
On trouve dans le Bulletin de médecine de Bordeaux 1833, deux observations dues à Moulinié, après l’extirpation ; il employa la cautérisation ; il n’a sauvé qu’un de ses malades.
C’est à Béclard que l’on doit la première preuve authentique : son malade, opéré en 1823, eut tous les muscles du côté de la face paralysés, il mourut quelques mois après, et à l’autopsie, on put s’assurer que réellement la glande avait été extirpée en totalité. Gensoul en 1824 opéra un malade qui, étant mort en 1825, fournit la preuve que l’ablation avait été complète ; en 1826 il répéta la même opération, son malade eut tout le côté de la face paralysé, mais il survécut. Plus tard Lisfranc enleva la parotide et constata par l’autopsie qu’il n’était rien resté de la glande. Depuis, un grand nombre de chirurgiens ont, paraît-il, pratiqué l’extirpation avec succès.
M. Leblanc est le premier qui ait tenté cette opération chez le cheval ; voici comment s’exprime à ce sujet ce vétérinaire distingué :
« J’incisai la peau qui recouvre la glande droite, dans toute l’étendue de l’organe. L’incision fut pratiquée beaucoup plus près de son bord antérieur, que du postérieur, afin de faciliter la dissection de la première région, qui est fixée à la partie supérieure du bord postérieur du maxillaire par du tissu cellulaire très dense. Une seconde incision divisa le sous-cutané de la face et le muscle parotido-auriculaire en deux parties inégales, dont la plus large était postérieure, toujours dans l’intention de favoriser la dissection du bord antérieur de la parotide. Je détachai les deux lambeaux du muscle de la glande, qui se trouva alors à découvert. Un aide, armé de deux crochets aplatis, souleva le bord postérieur de la plaie, ce qui me permit de détacher avec facilité l’extrémité inférieure de la glande, en rompant avec le doigt le tissu lamineux très-lâche qui la fixe dans cette région. Je divisai avec le bistouri le tissu cellulaire qui attache la parotide au bord postérieur de l’apophyse trachélienne de l’atloïde, jusqu’à ce que j’eusse rencontré les vaisseaux qui entrent dans la parotide et ceux qui en sortent. Je fis la ligature de la veine faciale, qui se présenta la première ; je plaçai un fil à la sortie de la glande et un autre sur la partie de la veine qui se trouve au bord antérieur de la parotide. Je fis ensuite la section du vaisseau auprès de la ligature postérieure et inférieure. Je continuai la dissection en soulevant la parotide. Je liai les rameaux artériels qui lui sont fournis par l’artère faciale, que j’eus le soin de ménager, et je parvins ainsi à la renverser sur le bord postérieur de la joue. En voulant détacher son extrémité supérieure et antérieure du bord postérieur du maxillaire, je touchai l’artère sous-zygomatique et les cordons nerveux aplatis des nerfs facial et sous-zygomatique, je fus averti de cet accident par un jet de sang artériel et par un mouvement convulsif énergique de la tête de l’animal. Je fis aussitôt la ligature du vaisseau, dans laquelle ligature, sans doute, furent compris les cordons nerveux que je viens de nommer, et qui n’avaient d’abord été que blessés. Après avoir arrêté l’hémorrhagie, je terminai la section de la glande par la région qui enveloppe la base de la conque de l’oreille. Plusieurs petites artères et plusieurs petites veines furent ouvertes ; j’en fis la ligature. Lorsque l’animal fut relevé, je reconnus l’effet de la section du nerf facial et des cordons du sous-zygomatique. Les lèvres du côté droit étaient pendantes, contournées en dehors et sans mouvement. »
Cette opération si délicate expose aux plus graves dangers, la vie même de l’individu en dépend ; aussi, malgré les résultats obtenus par quelques rares auteurs, il est vrai, nous nous garderons bien de la conseiller, car si M. U. Leblanc a réussi quelquefois, il est probable que tout le monde ne serait pas aussi heureux.
INJECTIONS DE TEINTURE D’IODE.
Les fistules du conduit de Sténon sont difficiles à guérir, et c’est ce qui a produit les moyens si nombreux et si variés qui finissent par en venir à bout chez les individus qui ont le canal rectiligne, comme l’homme et le chien ; mais on était souvent resté embarrassé chez les solipèdes et les ruminants, lorsque la fistule se trouvait sur la partie inter-maxillaire du conduit. Là en effet, les diverses méthodes employées pour produire les fistules internes, ne pouvaient être mises en usage. On n’avait donc comme moyen curatif, que le rétablissement du cours normal de la salive lorsque la partie antérieure du canal restait libre ; ce qui n’existe pas le plus souvent ; ou l’atrophie de la glande lorsque le canal oblitéré ne pouvait être désobstrué, et nous savons que de tous les procédés employés jusqu’à ce jour, il n’y a que la ligature d’une certaine valeur et encore souvent est-elle suivie d’insuccès.
Ces fistules demeuraient donc, quelquefois, malgré tous les moyens employés, des maladies incurables dont le malade restait affecté toute sa vie.
Les injections d’eau iodée et de teinture d’iode étendue avaient été employées, il y a déjà longtemps ; mais malgré les bons résultats qu’elles semblaient avoir procurés aux vétérinaires qui en avaient fait usage, on s’en était peu servi, et de nos jours elles étaient presque totalement tombées dans l’oubli, lorsque M. Lafosse, professeur de clinique à l’École de Toulouse, essaya de nouveau les injections de teinture d’iode étendue dans le canal parotidien. Les espérances qu’il avait conçues ne furent point détrompées, et les résultats qu’il obtint furent des plus concluants.
Les expériences furent faites sur des chevaux ; la fistule une fois établie, on injecta dans le canal de Sténon cent grammes d’un mélange au cinquième de teinture d’iode et d’eau distillée, et dès le lendemain la salive avait cessé de couler.
Tous les jours à la clinique, on avait soin de s’assurer en faisant manger les animaux, que l’absence de la sécrétion avait persisté ; bientôt la plaie extérieure se ferma d’elle-même sans qu’on eût employé la suture entortillée ni aucun autre moyen pour la faire cicatriser, et la guérison fut ainsi définitivement obtenue. La parotide s’était tuméfiée dans les premiers jours, elle était devenue douloureuse, mais peu à peu tous ces phénomènes disparurent et on n’observa plus rien d’anormal.
Aussitôt après l’injection, la glande s’enflamme par suite du contact irritant de la teinture d’iode, et ici comme lorsqu’on l’injecte dans les synoviales, il se fait une exsudation de fausses membranes ; ces produits s’organisent, adhèrent entr’eux, tendent ainsi à réduire la capacité des lobules et finissent par la faire disparaître complètement. Le résultat final est l’atrophie de la glande, car voici ce que l’on constata un mois après l’injection :
La parotide injectée a beaucoup diminué de volume, elle ne pèse plus que 110 gr., tandis que le poids moyen est de 200 gr., dans les conditions ordinaires ; à sa place on remarque un enfoncement. Elle est dure et ferme au toucher, son tissu est pâle et ses lobules sont beaucoup plus petits qu’a l’état normal ; les uns sont complètement remplis et ne présentent plus de cavité, tandis que les autres sont encore en voie d’obstruction.
Le tissu cellulaire inter-lobulaire est condensé d’une consistance fibreuse, la sécrétion salivaire est totalement suspendue, l’organe a perdu toutes ses fonctions.
Le canal de Sténon présente, dans le point où l’on avait établi la fistule, un tissu de cicatrice dur, fibreux, criant sous le scalpel.
La partie antérieure est dilatée et contient un liquide blanc albumineux qui n’est autre chose que de la salive unie à du mucus ; son ouverture sur le mamelon muqueux où il se termine dans la bouche, a conservé ses dimensions ordinaires et est en tout semblable à l’opposée.
La partie postérieure, celle où l’on a fait l’injection, a conservé son volume normal, mais ses parois sont tellement épaissies que son diamètre intérieur n’existe plus qu’à l’état de vestige et n’est représenté que par un point grisâtre à peine apparent.
Par ce procédé, il semble tout d’abord que l’individu opéré doive être privé de la quantité de salive sécrétée par la glande parotide que l’on a atrophiée ; mais s’il en est ainsi dans les premiers jours qui suivent l’opération, cela est de peu de durée, et bientôt la glande opposée en vertu de la loi de balancement, ne tarde pas à suppléer à cette sécrétion interrompue, par une sécrétion plus active.
Dans l’autopsie que je rapporte, le fait est évident, palpable : posant en principe que le poids moyen de la parotide est de 200 gr. Si tout à l’heure nous avons trouvé la glande injectée, atrophiée et impropre à accomplir les actes qui lui sont dévolus dans l’organisme, ici au contraire nous voyons la glande opposée augmentée de beaucoup de volume ; elle pèse 337 gr., ses lobules sont bien plus gros qu’à l’état normal, les vaisseaux dilatés permettent un plus grand afflux de sang ; en un mot il est patent que ses fonctions sont suractivées pour suppléer à sa congénère et fournir la salive indispensable aux différents actes de la digestion.
L’objection faite à ce mode de traitement tombe donc d’elle-même en face des faits, et l’on doit convenir sans restriction que tous les procédés antérieurs doivent être abandonnés et remplacés par les injections de teinture d’iode, non-seulement chez le cheval, pour les cas de fistule inter-maxillaire, mais encore pour celles qui se trouvent sur la joue et aussi bien chez les animaux que chez l’homme.
Qu’il nous soit permis en terminant ce travail, de remercier ce savant professeur de ce qu’il a bien voulu nous autoriser à faire paraître des expériences qui n’ont pas encore été mises au jour.
Elles auraient sans doute été mieux placées dans un journal scientifique connu, que dans notre thèse, et mieux décrites par une plume moins jeune et plus autorisée que la nôtre.