602
PERF
nombre de causes. Ribes a prétendu que l’accumulation du cérumen pouvait déterminer
l’usure de la membrane du tympan et, par suite, sa perforation ; cette assertion a été mise en doute. La blessure du tympan par des corps étrangers introduits dons l’oreille n’est pas très-rare ; la membrane peut être, en outre, déchirée dans des tentatives maladroites pour extraire des corps étrangers ; on l’a vue se rompre, par la pression de l’eau, chez les baigneurs qui avaient plongé à une grande profondeur. Ribes a communiqué à la Société de chirurgie l’observation d’un individu qui reçut un soufflet si fortement appliqué sur la joue, que le tympan fut rompu. Un violent ébranlement de l’air causé par l’explosion des armes à feu peut déchirer le tympan, et cet accident n’est pas rare chez les artilleurs. Toutes ces causes traumatiques agissent de dehors en dedans ; mais la rupture peut se produire de dedans en dehors, soit à la suite d’une injection d’air poussée trop violemment par la trompe d’Eustache, soit dans un effort violent de toux, ou d’éternument, dans la coqueluche par exemple.
D’après Troltseh, les déchirures traumatiques, surtout à la suite de soufflets, de quintes de toux, siégeraient derrière le manche du marteau et parallèlement à celui-ci. Les perforations spontanées peuvent occuper tous les autres points du tympan. Les symptômes de cette perforation sont ordinairement ; une vive douleur lorsque la. perforation résulte du traumatisme, une sensation de déchirement au fond de l’oreille, quelquefois la syncope, parfois une légère hémorragie et la perte de la netteté de l’audition. L’air injecté par la trompe s’échappe par le conduit auditif, en faisant entendre un sifflement perceptible pour le malade. Le même phénomène a lieu quand le malade cherche à faire une forte expiration, le nez et la bouche restant fermés. Wilde a signalé un phénomène singulier, qui peut beaucoup aider à diagnostiquer une perforation du tympan, surtout lorsqu elle est très-petite : à Dès que le tympan est perforé, dit-il, on voit la petite bulle d’eau ou de mucus qui recouvre l’ouverture présenter des pulsations isochrones aux battements du pouls. »
Lorsque la plaie est petite, qu’il n’existe pas de perte de substance, la guérison se fait rapidement et laisse une cicatrice visible ; s’il existe une perte de substance, il reste une fistule incurable. On devra tenir compte de ces phénomènes dans le traitement des abcès de 1 oreille moyenne. Si l’on perce ces abcès de bonne heure, le pus s’écoule et la plaie de la membrane du tympan guérit, tandis que, si l’on attend l/ouverture spontanée, on s’expose à toutes les suites d’une perte de substance. Le traitement des plaies du tympan est des plus simples : le repos de l’oreille, c’est-à-dire l’éloignement de toute espèce de bruit, suffit pour amener la guérison. S’il survenait des accidents généraux, ils seraient combattus par un traitement antiphlogistique dont l’énergie devrait être en rapport avec l’intensité des accidents. Leschevin, Deleau et récemment Taynbee, Ehrard, Hausselle ont cherché à remédier à la perforation du tympan à l’aide d’appareils obturateurs spéciaux.
— Perforations du voile du palais. Elles sont assez communes et dues le plus souvent à des gommes syphilitiques qui amènent d’abord la denudation de l’os ; plus tard a lieu l’élimination de3 séquestres, et alors survient la perforation, qui peut être persistante. Le traitement antisyphilitique et tonique guérit quelquefois les perforations ; mais quelquefois on est obligé d’avoir recours à la pulatoplastie.
— Perforations de l’œsophage. Elles pouvent être attribuées à la présence de corps étrangers dans l’œsophage, d’où résulte la perforation de dedans en dehors, ou au voisinage d’un anévrisme de l’aorte ou d’un abcès qui, perforant l’œsophage de dehors en dedans, viennent y verser leur contenu. Une autre cause qui peut produire la perforation de l’œsophage de dehors en dedans, c’est l’existence d’une ulcération de la trachée, qui détruit dans un point la cloison de ces deux conduits. Les perforations de l’œsophage peuvent avoir lieu à un point quelconque de la portion thoracique de ce conduit ; mais elles paraissent d’autant plus fréquentes qu’on approche davantage du diaphragme. Les symptômes varient suivant les cas. Si la perforation communique avec la plèvre, on observe tout à coup, au moment de la déglutition, une douleur violente se répandant dans la poitrine et bientôt tous les signes d’une pleurésie suraigue. Si la perforation est causée par la rupture d’un abcès et que les parois externes du foyer soient résistantes, le pus versé dans l’œsophage est rejeté par le vomissement et il en résulte un soulagement rapide, comme dans les cas d’abcès simple. Lorsque la perforation est due à l’ouverture d’un anévrisme dans le conduit alimentaire, les phénomènes sont différents, suivant que cette ouverture est large ou étroite ; dans le premier cas, il y aune hémaiémèse foudroyante ; dans le second, le vomissement de sang peut être peu abondant ; mais il persiste, et le malade succombe épuisé, ou bien la perforation devient plus grande, et les accidents sont alors les mêmes que dans le premier cas. Quand la
Îierforation fait communiquer l’œsophage avec a trachée, la déglutition devient très-péni PERF
ble, parce que les aliments et les boissons, s’introduisant dans les voies respiratoires, déterminent une toux convulsive et la suffocation. Ce qui rend formidables les accidents causés par ces perforations, c’est surtout la pénétration des matières ingérées dans la trachée ou dans la plèvre ; il s’ensuit qu’on doit principalement s’attacher à faire parvenir directement les aliments dans l’estomac. Pour cela, il n’y a pas d’autre moyen que d’employer la sonde œsophagienne et d’injecter dans l’estomac des aliments-demi-liquides. Les calmants, introduits principalement par le rectum, un repos absolu, le silence doivent être également prescrits. Dans le cas où la perforation est produite par un anévrisme, les astringents à l’extérieur, une diète sévère et le repos absolu forment la base du traitement. Tous ces traitements sont purement palliatifs.
— Perforations de l’estomac. Elles peuvent être produites par des causes physiques, chimiques ou vitales. Parmi les causes physiques pouvant déterminer les perforations de l’estomac, nous citerons : les instruments piquants, un fragment d’os introduit dans l’estomac. Parmi les causes qui agissent chimiquement, nous citerons les poisons corrosifs, qui perforent l’estomac de deux manières : tantôt ils corrodent les parties, les détruisent, les ramollissent, de sorte que le poison pénètre bientôt dans le péritoine ; d’autres fois, les tissus sont simplement enflammés, ulcérés ; la perforation survient alors par les progrès du travail uleératif. Les causes organiques ou vitales sont surtout celles qui, apportant quelque changement dans la nutrition ou dans la structure de l’estomac, rendent les parois de l’organe plus minces ; tels sont les ulcérations simples ou cancéreuses, qui détruisent peu à peu toute l’épaisseur des parois, le ramollissement gélatiniforme et les escarres. Un abcès développé dans les parois ou bien des tubercules sous-muqueux et sousséreux peuvent encore, après s’être ramollis, s’ouvrir successivement ou simultanément sur les deux surfaces de l’estomac et produire une perforation ; s’ils ne s’ouvrent qu’à l’intérieur, ils sont suivis d’une ulcération qui peut à son tour être suivie de perforation. Enfin, on voit quelquefois l’estomac se perforer d’une manière tout à fait spontanée, sans cause appréciable, chez des individus jouissant d’une santé parfaite ; l’autopsie ne révèle alors aucune altération, en dehors de la" solution de continuité.
Les perforations de l’estomac, anatomiquement étudiées, varient beaucoup entre elles. Les unes ne consistent qu’en un simple pertuis tellement étroit, qu’on est souvent obligé d’insuffler l’estomac pour le découvrir ; le plus ordinairement, le trou a la largeur d’une pièce de 0 fr. 50 ou de l franc. La destruction peut être pins étendue encore et occuper un espacéde nm,06, om, os ou 0^,10 lorsqu’elle est produite par un ramollissement des parois de 1 organe. Il n’existe communément qu’unev perforation ; il est des cas pourtant où l’on en trouve plusieurs. Les perforations varient, quant à leur siège, suivant la cause organique qui les a produites. Celles qui succèdent à une ulcération cancéreuse occupent, pour la plupart, le voisinage du pylore ou 1 une des courbures ; celles qui sont déterminées par une ulcération simple siègent à la face antérieure ou bien à la face postérieure ; enfin les perforations par ramollissement occupent le plus souvent le grand cul-de-sac.
Les perforations de l’estomac peuventavoir lieu lentement ou subitement. Dans les deux cas, le début est brusque, instantané. Le malade est complètement dépourvu d’appétit ou son appétit est bizarre ; il est d’une tristesse insurmontable, ses digestions sont laborieuses ; souvent, peu après le repas, une douleur vive, déchirante, atroce se fait sentir à l’épigastre. Au moment même où la perforation s’eifectue, le malade se plaint d un frisson avec refroidissement du corps. Bientôt après il est pris de nausées et de vomissements ; mais le plus souvent il ne fait que des efforts impuissants pour vomir et ne rejette rien. L’anxiété est extrême, la face décomposée, le pouls petit, déprimé, très-fréquent, la peau froide, couverte de sueur ; le malade s’agite et tombe dans le plus profond découragement. Il présente tous les signes de la péritonite suraigue et succombe au bout de vingt-quatre à trente-six heures. Toutefois, lorsqu’un des organes voisins vient s’appliquer contre l’orifice fistuleux et remplacer ainsi la portion de l’estomac qui est détruite, il n’y a plus aucun des signes de la perforation, mais seulement ceux de la gastrite chronique, du cancer et du ramollissement. Dans ces cas, les malades vivent plus longtemps, mais la mort est toujours la fin de cette affreuse maladie.
Le traitement consiste à priver le malade de boisson, à le débarrasser de tous les liens et de tous les corps qui pèseraient sur son ventre. On lui prescrira l’immobilité la plus absolue, on cherchera à anéantir par l’opium à haute dose la contractilité de l’estomac, afin de laisser mourir le malade sans de trop grandes douleurs, ne pouvant espérer de le guérir.
— Perforations des intestins. Considérées sous le rapport de l’anatomie pathologique, des causes, des symptômes et de la terminaison, les perforations intestinales présentent deux groupes distincts. Dans le premier se
PERF
trouvent les perforations qui se font de dedans en dehors, c’est-ii-dire de la muqueuse vers lé*péritoine ; elles forment deux genres principaux : les unes, les perforations symptomatiques proprement dites, sont toujours
la dernière expression d’une lésion matérielle des parois intestinales, comme certaines formes de l’entérite, la fièvre typhoïde, la phthisie, la dyssenterie, l’iléus, l’étranglement interne suivi de gangrène ; les autres sont consécutives à la présence d’un corps étranger ou d’une substance corrosive dans le tube digestif. Dans le second groupe nous rangeons les perforations qui s’opèrent de dehors en dedans, c’est-à-dire du péritoine vers la muqueuse. Ces perforations peuvent aussi se diviser en perforations traumatiques et en perforations résultant de l’extension à l’intestin d’une maladie des organes voisins. Les épanchements pleurétiques peuvent se faire jour à travers le diaphragme et pénétrer dans l’abdomen. Il en est de même des abcès du foie, du rein, des parois abdominales, des fosses iliaques, des ligaments larges, du tissu cellulaire qui est entre le rectum et l’utérus ou la vessie, des kystes hydatiques du foie, des anévrismes des trous abdominaux. Enfin, nous devons noter l’ouverture des kystes ou des abcès de l’ovaire. Ces perforations constituent une complication nouvelle ou un des modes de guérison de la maladie.
Les phénomènes qui résultent des perforalions du dedans en dehors varient suivant qu’elles s’ouvrent dans la cavité péritonéale, dans un organe creux, dans le tissu cellulaire extérieur au péritoine, ou qu’elles font communiquer une portion du tube digestif avec une autre. Dans le premier cas, les symptômes sont ceux d’une péritonite suraigue qui, presque constamment, se termine en quelques jours ou même en quelques heures par la mort. Les malades éprouvent tout à coup, dans un point fixe et limité de l’abdomen, une douleur extrêmement vive qui arrache des cris aux plus patients. Cette douleur s’irradie rapidement dans différentes directions et devient souvent générale, avec une plus graude acuité dans le point de son origine. Le ventre se ballonne rapidement ; il devient tendu, sonore à la percussion. La soif devient vive, ardente ; les vomissements sont fréquents et même incessants. Il y a de la diarrhée ou de la constipation. Le pouls est fréquent, petit, serré, filiforme, dépressible ; la respiration est anxieuse, difficile, douloureuse ; elle se fait par les muscles intercostaux et respiratoires internes. Un ho.quet continuel augmente encore les douleurs. Les centres nerveux paraissent le plus souvent étrangers au trouble des autres tonctions de l’économie. Toutefois il n’est pas rare de voir, sous l’influence de la moindre cause, survenir des défaillances et des syncopes. Tout l’extérieur du malade exprime la souffrance, une prostration extrême ; les traits se décomposent, les yeux se cavent, la voix s’altère et prend un timbre particulier, caractéristique La peau, d’abord terreuse, surtout celle du visage, devient bleuâtre, se couvre d’une sueur froide, visqueuse ; l’urine, sécrétée en moins grande quantité, est limpide et claire. Ces accidents s’aggravent, la gène de la circulation va sans cesse en augmentant et le malade succombe. Si la perforation, intéressant le cœcum, le côlon ascendant ou descendant, fait communiquer l’intestin avec le tissu cellulaire, on voit se développer un phlegmon qui se termine par la suppuration, et le pus, lorsqu’il s’écoule au dehors, soit qu’il se fasse jour naturellement, soit que l’art intervienne, sort mêlé avec des gaz et des matières fécales ; on a un anus contre nature ; mais, dans beaucoup de cas, le décollement est très-considérable, la persistance de la fistule rend la suppuration très-abondante et la cicatrisation du foyer très-difficile ; aussi la plupart des malades succombent-ils après un temps plus ou moins
long et, lorsqu’ils survivent à ces accidents, ils conservent un anus contre nature qui est pour eux la source des plus graves inconvénients. Lorsque la perforation s’établit de manière que l’intestin communique avec certains organes creux, comme les uretères, la vessie, le vagin, on voit s’échapper par ces organes des gaz, des matières fécales, ce qui permet d’établir un diagnostic des plus certains ; mais la muqueuse de ces cavités, en contact avec des liquides et dés substances irritants, s’enflamme et produit des accidents graves qui font périr le malade. Quelquefois il reste une fistule recto-vaginale qui a les plus graves inconvénients, dans les cas où la mort ne survient pas. Quand il y a communication anomale entre deux anses d’intestin, on a peu de signes pour reconnaître cette communication, surtout lorsqu’elle s’établit entre deux points de l’intestin peu éloignés l’un de l’autre. Il n’en serait pas de même si une fistule un peu large faisait communiquer, par exemple, la partie supérieure du jéjunum avec un point du gros intestin, car, la plupart des aliments séjournant alors à peine dans les voies digestives, on verrait les malades maigrir, dépérir et succomber à peu’près comme dans un cas d’auus contre nature établi à la partie supérieure du canal intestinal.
L’affection qui peut le plus simuler les perforations intestinales est l’étranglement interne. Dans l’iléus, il y a bien une douleur fixe dans un point, mais sans signes de péri PERF
tonite. Les vomissements sont très-fréquents et finissent par être composés de matières stercorales ; ce n’est que plus tard que le pouls devient petit, fréquent, serré et que la face s’altère. On pourrait jusqu’à un certain point confondre avec les perforations la péritonite chronique et les différentes coliques ; mais les antécédents et le début de l’affection Suffiront pour dissiper les doutes. Quant au pronostic, il varie suivant les points dans lesquels s’épanchent les matières stercorales.
Le traitement se réduit aux principes suivants : prescrire l’immobilité, l’opium à l’intérieur, afin de paralyser les mouvements de l’intestin perforé, combattre les symptômes de péritonite, chercher à calmer la soif du, malade par des fragments de glace, de citron, etc.
Les perforations qui résultent de l’extension à l’intestin d’une maladie des organes voisins donnent lieu à des accidents qui varient suivant la nature de l’affection. D’abord, ces perforations ont cela de commun que jamais, ou presque jamais, elles ne s’accompagnent d’épanchement dans la cavité péritonéale. Quand la perforation est due à l’adhérence d’une tumeur cancéreuse qui finit par s’ulcérer, si la mort n’arrive pas avant cette ulcération, on comprend facilement qu’elle ne doit pas tarder, une fois que l’ulcère verse à la surface de la muqueuse intestinale son liquide ichoreux, fétide, et le sang qu’il fournit. Lorsque c’est une tumeur anèvrismale qui vient s’ouvrir dans l’intestin, la mort est prompte. Si un épanchemeut pleurétique vient se faire jour dans le tube digestif, la cavité pleurale, qui est le siège de cet épanchement, se trouve rapidement dégagée. Mais la communication ^anomale entre le tube digestif
et la plèvre fait passer les gaz intestinaux dans celle-ci, et il y a une exacerbation des phénomènes" inflammatoires et un pneumothorax, accidents auxquels le malade ne tarde pas à succomber. Si un abcès du foie, des reins, des parois abdominales, de la fosse iliaque, etc., vient s’ouvrir dans l’intestin, la disparition de la tumeur par le pus, l’évacuation de ce pus par les selles caractérisent la perforation intestinale ; celle-ci est souvent un mode de guérison ; quelquefois elle est aussi la source de nouveaux accidents. On ne connaît aucun exemple de perforulion de l’appendice CEecal par les progrès d’une ulcération typhoïde, tandis qu’on a des exemples de perforation tuberculeuse et cancéreuse ; mais, le plus souvent, cette perforation résulte de l’introduction dans la cavité d’un corps étranger, comme matière fécale durcie, calculs intestinaux, noyaux de fruits, pépins de melon, épingles, ascarides lombricoïdes. La perforation de l’appendice csecal peut avoir lieu dans la cavité péritonéale, dans le tissu cellulaire qui l’entoure ou dans un organe creux. Souvent elle se produit brusquement, sans être annoncée par aucun trouble fonctionnel. D’autres fois, il y a des prodromes, qui consistent surtout en coliques plus ou moins vives, avec ou sans fièvre, accompagnées de constipation et d’inappétence. Ces accidents sont produits par la distension que l’appendice subit et par son inflammation. Quand la perforation a lieu dans le péritoine, on voit se déclarer aussitôt tous les symptômes d’une péritonite suraigue. Quelquefois il s’est formé des adhérences préalables et l’inflammation est extrêmement limitée, ou bien le corps étranger et les matières tombent dans le tissu cellulaire après avoir perforé le péritoine, et alors il se forme un abcès qui peut s’ouvrir au dehors, au niveau de la région lombaire, par exemple, lorsqu’il siège dans le tissu cellulaire qui est au devant du carré des lombes. Lorsque cet abcès occupe le tissu cellulaire de la fosse iliaque, il peut s’ouvrir dans une anse intestinale ou bien se comporter comme les abcès de cette région. Enfin l’appendice, au lieu de s’ouvrir dans lapéritoine, peut contracter des adhérences avec les organes creux environnants et se perforer dans leur cavité. Alerling cite une observation d’adhérence de l’appendice caecal avec le gros intestin et de son ouverture dans la cavité de celui-ci. Enfin, il existe une observation unique d’une communication de l’appendice ctecal avec la vessie. Le traitement repose sur les mêmes principes que celui des autres perforations intestinales.
— Perforations du prépuce. Ces perforations surviennent surtout à la suite des pertes de substance produites par les chancres. Quand les chancres perforent le prépuce, c’est ordinairement sur le point qui correspond au dos de la verge. Le sommet du gland s’engage quelquefois dans cette perforation et fait une espèce de hernie. On voit alors la verge se terminer par deux forts mamelons, l’un inférieur, qui est le prépuce, dont le sommet se rétrécit de plus en plus ; l’autre est le gland. On corrige cette difformité par l’excision du prépuce.
— Perforations de la prostate. Ces perforations sont incomplètes, complètes, uniques ou multiples. Elles peuvent faire communiquer l’urètre avec le rectum ou avec la vessie, mais, dans ce dernier cas, par une ouverture autre que celle qui aboutit au col vésical. Elles peuvent avoir lieu dans tous les sens, en haut quelquefois, plus ordinairement en bas.
PERFORÉ, ÉE (pèr-fo-ré) part, passé du
