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formule de la réponse à faire par le contribuable au questionnaire qui lui est adressé par l’administration. Les chiffres ci-après, on le comprend, n’ont d’autre but que de donner une idée de l’opération ; ils sont indiqués seulement comme élément de calcul ; dans la réalité il arrive rarement que la situation d’un contribuable comporte à la fois des dettes hypothécaires et des créances hypothécaires.
| Capitaux | Revenus | |
| 1o 17 hect. de terre sur la commune de… valant 20 000 d’un revenu de… |
20 000 f. | 750 f. |
| 2o une maison à… valant d’un revenu de… |
30 000 » | 1 100 » |
| 3o créances hypothécaires… revenu… |
45 000 » | 2 000 » |
| 4o créances chirographaires… revenu… |
8 000 » | 300 » |
| 5o valeurs industrielles et rentes sur l’État français… revenus… |
6 000 » | 200 » |
| 6o valeurs étrangères… revenu… |
22 000 » | 1 000 » |
| 7o capitaux employés dans l’industrie… revenu net de l’industrie… |
80 000 » | 10 000 » |
| 8o mobilier meublant… | 5 000 » | |
| Totaux en capital et en revenu du capital… | 216 000 » | 15 350 » |
